[導(dǎo)讀]：在健康保險(xiǎn)合同中，除適用一般人壽保險(xiǎn)的寬限期條款、復(fù)效條款、不可抗辯條款等條款之外，由于健康保險(xiǎn)的危險(xiǎn)具有變動(dòng)性和不易預(yù)測(cè)性、賠付危險(xiǎn)大，保險(xiǎn)人對(duì)所承擔(dān)的保險(xiǎn)金給付責(zé)任還規(guī)定了一些特殊的條款，即健康保險(xiǎn)所獨(dú)有的條款。

　　(6)比例給付條款，又稱為共保比例條款。比例給付是保險(xiǎn)人采用與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偙槐ｋU(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用的方式進(jìn)行保險(xiǎn)賠付的方式。此種情形下，相當(dāng)于保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的共同保險(xiǎn)。例如，共保比例為80%，意味著對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)80%，被保險(xiǎn)人要自負(fù)20%;如果同一份健康保險(xiǎn)合同既有共保條款又有免賠額條款，則是指保險(xiǎn)人對(duì)超出免賠額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用支出，采用與被保險(xiǎn)人按一定比例共同分?jǐn)偟姆椒ㄟM(jìn)行保險(xiǎn)賠付。健康保險(xiǎn)是以人的身體為標(biāo)的，不存在是否足額投保的問(wèn)題。但由于其承保的危險(xiǎn)不易控制，因此，在大多數(shù)健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金的支出有比例給付的規(guī)定。當(dāng)然，通常是保險(xiǎn)人承擔(dān)其中的大部分費(fèi)用。這樣，既有利于被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，也有利于保障被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)利益，達(dá)到保險(xiǎn)保障的目的。

　　(7)給付限額條款。在補(bǔ)償性質(zhì)的健康保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)人給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金有最高限額規(guī)定，如單項(xiàng)疾病給付限額、住院費(fèi)用給付限額、手術(shù)費(fèi)用給付限額、門診費(fèi)用給付限額等。健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人的個(gè)體差異很大，其醫(yī)療費(fèi)用支出的高低差異也很大，因此為保障保險(xiǎn)人和大多數(shù)被保險(xiǎn)人的利益，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)金的最高給付限額，可以控制總的支出水平。而對(duì)于具有定額保險(xiǎn)性質(zhì)的健康保險(xiǎn)，如大病保險(xiǎn)等，通常沒(méi)有賠償限額，而是依約定保險(xiǎn)金額實(shí)行定額賠償。

　　2.個(gè)人健康保險(xiǎn)的特殊條款

　　個(gè)人健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司與保單所有人之間訂立的一種合同，是對(duì)某一個(gè)人或某幾個(gè)人提供保障的保險(xiǎn)。這類保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人不能選擇保障范圍，但可以就給付水平、可續(xù)保條款等與保險(xiǎn)人進(jìn)行協(xié)商。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人還可以選擇自負(fù)額的計(jì)算方式，是每次保險(xiǎn)事故自負(fù)額還是日歷年度自負(fù)額;在殘疾收入補(bǔ)償保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人可以選擇免賠期間、觀察期和給付期間的不同組合。不同的選擇，保險(xiǎn)費(fèi)率也不同。

　　個(gè)人健康保險(xiǎn)包含一些獨(dú)特的條款有：

　　(1)可續(xù)保條款。一般的健康保險(xiǎn)都是一年期的。初次投保無(wú)論對(duì)保險(xiǎn)人、還是投保人而言都意味著復(fù)雜的手續(xù)和各項(xiàng)雜費(fèi)，對(duì)于希望長(zhǎng)期投保健康險(xiǎn)的客戶，反復(fù)投保一年期保單顯然是不方便的，也是不現(xiàn)實(shí)的。通過(guò)在保單條款中的說(shuō)明，使健康險(xiǎn)保單變成為連續(xù)有效的保單是解決這一問(wèn)題的很好的方法。一般可以在保單中加入這樣的內(nèi)容：

　　1)定期條款。該條款規(guī)定了有效期限，如1年期保單。承諾在保險(xiǎn)期內(nèi)保險(xiǎn)人不能提出解除或終止合同，也不能要求變更保費(fèi)或保險(xiǎn)責(zé)任。這就避免了被保險(xiǎn)人被迫每年重復(fù)檢查身體辦理投保手續(xù)等定式，同時(shí)也在一定程度上延長(zhǎng)了平均投保期限，保險(xiǎn)人借此亦收到益處。

　　2)可取消條款。這種條款的靈活性較強(qiáng)，被保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)人在任何時(shí)候都可以提出終止合同或改變保費(fèi)、合同條件保障范圍。規(guī)定這樣的條款，保險(xiǎn)人承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)小，所以成本也低，當(dāng)然承保條件就不那么嚴(yán)格，但對(duì)保險(xiǎn)人在出售保險(xiǎn)單之后的工作要求較高。

　　3)續(xù)保條款。一般有兩種不同的續(xù)保條款，一是條件性續(xù)保，即被保險(xiǎn)人在符合合同規(guī)定的條件的前提下，可以續(xù)保直至某一特定時(shí)間或年數(shù);二是保證性續(xù)保，也稱無(wú)條件續(xù)保，即只要被保險(xiǎn)人繼續(xù)繳費(fèi)，合同就可以持續(xù)有效，直到一個(gè)既定的年齡，在此期間，保險(xiǎn)人不能單方面變更合同中的任何條件。

　　4)不可取消條款。這一條款同時(shí)針對(duì)被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人雙方，被保險(xiǎn)人不能要求退費(fèi)退保;當(dāng)其無(wú)力繼續(xù)繳納保費(fèi)時(shí)，保險(xiǎn)人可以自動(dòng)終止合同。

　　可見(jiàn)，雖然健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)合同大多是短期的，但可以根據(jù)保險(xiǎn)條款中的相應(yīng)規(guī)定使所持保險(xiǎn)單成為連續(xù)有效保單，從而滿足投保人獲得長(zhǎng)期健康保障的要求，也保證健康保險(xiǎn)人的業(yè)務(wù)總量和保費(fèi)收入。

　　(2)既存狀況條款。既存狀況條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的既往病癥不給付保險(xiǎn)金。既往病癥是指在保單簽發(fā)之前被保險(xiǎn)人就已患有，但卻未在投保單中如實(shí)告知的疾病或傷殘。通常保單規(guī)定被保險(xiǎn)人必須告知保單簽發(fā)前2年或更多年內(nèi)所患過(guò)的疾病。對(duì)被保險(xiǎn)人因既往病癥而發(fā)生屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失時(shí)，保險(xiǎn)人只在保單生效2年以后才給付保險(xiǎn)金。既存狀況條款有助于被保險(xiǎn)人出現(xiàn)逆向選擇，避免那些得過(guò)某些疾病但有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)或未痊愈的人通過(guò)購(gòu)買健康保險(xiǎn)獲得保險(xiǎn)給付。

　　在這里，我們有必要解釋一下既存狀況條款與不可抗辯條款之間的區(qū)別。在健康保險(xiǎn)合同中，雖然二者都與投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況不實(shí)告知有關(guān)，但不可抗辯條款針對(duì)的是屬于重大不實(shí)告知的病癥，它保證保險(xiǎn)人在保單生效未滿2年期間可以以此終止合同;而既存狀況條款針對(duì)的不實(shí)告知的事實(shí)屬于小事，如被保險(xiǎn)人有關(guān)節(jié)痛、有時(shí)厭食等等。

　　(3)職業(yè)變更條款。在健康保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人的職業(yè)發(fā)生變動(dòng)將會(huì)直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險(xiǎn)，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人的職業(yè)危險(xiǎn)性提高，保險(xiǎn)人可以在不改變保險(xiǎn)費(fèi)率的前提下降低保險(xiǎn)金額。

　　(4)理賠條款。該條款規(guī)定，理賠申請(qǐng)人有及時(shí)將損失通知保險(xiǎn)人的義務(wù)，保險(xiǎn)人有迅速理賠的責(zé)任。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第23條規(guī)定：“保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成有關(guān)賠償或者給付保險(xiǎn)金額的協(xié)議后10日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)?！?。

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