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JAMA綜述：對肥胖患者的評估及生活方式管理（下）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月02日 15:38

作者：羅伯特·F·庫什納等（美國芝加哥西北大學(xué)范伯格醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌學(xué)、代謝和分子醫(yī)學(xué)部等）

接上：JAMA綜述：對肥胖患者的評估及生活方式管理來自系統(tǒng)評價的臨床建議（上）

治療

給初級保健機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師的指導(dǎo)

成人超重和肥胖管理指南（2013年）為減重的實現(xiàn)和維持提供了循證建議。指南基于一篇系統(tǒng)評價，為超重和肥胖危險的評估給出了推薦建議，介紹了減重的益處，并且為實現(xiàn)減重提供了3種治療模式，即飲食、綜合性的生活方式改變和減重手術(shù)。“對超重和肥胖患者初級醫(yī)療的慢性病管理模式”是一種對上述這些建議進(jìn)行補(bǔ)充的治療流程?？騼?nèi)總結(jié)了與初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員最為相關(guān)的建議，表3提供了2013年指南中的關(guān)鍵信息以及與1998年指南相比的變化。

表3 2013年肥胖指南的關(guān)鍵信息及其與1998年肥胖指南的差異

治療的益處對于（肥胖）患者，不必實現(xiàn)BMI低于25就可獲得顯著的健康益處。盡管BMI（以及腰圍）越大，心血管疾病、2型糖尿病、睡眠呼吸暫停和許多其他病況的危險越高，但是，強(qiáng)有力的證據(jù)表明，患者實現(xiàn)輕度至中等程度的減重（5%～15%），即使仍然處于超重和肥胖的范圍內(nèi)，但也可大大降低這些病況的危險。僅將體重的減輕維持在3%～5%，就有可能使甘油三酯、血糖和糖化血紅蛋白水平以及罹患2型糖尿病的危險出現(xiàn)有臨床意義的降低。

更多的減重，可降低血壓，改善低密度和高密度脂蛋白膽固醇水平，并且減少對控制血壓、血糖水平和血脂水平的藥物治療需求，還使甘油三酯和血糖水平進(jìn)一步降低。

Look AHEAD研究強(qiáng)調(diào)了減重的獲益。這是一項大型研究（>5000例參與者），參與者的異常危險因素發(fā)生率高，并且綜合性生活方式干預(yù)和糖尿病教育支持兩個治療組的保持率極高（>96%）。在第1和第4年時，生活方式干預(yù)組的體重分別平均減輕8.6%和4.7%，糖尿病教育支持組分別減輕0.7%和1%。Look AHEAD雖然是一項以心血管為轉(zhuǎn)歸的試驗，但兩個治療組的心血管事件發(fā)生率都很低，導(dǎo)致兩組間的心血管轉(zhuǎn)歸統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異50。適度減重降低心血管事件的有效性仍不確定。然而，Look AHEAD研究確實表明，適度減重通過改善一些危險因素、并存疾病以及與肥胖相關(guān)的癥狀，可帶來健康方面的獲益。血糖檢測指標(biāo)（伴糖尿病藥物使用的減少）、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇和收縮壓出現(xiàn)長達(dá)4年的改善。該研究證明了一種“劑量效應(yīng)”，即減重越多與這些危險因素改善越多相關(guān)。其他研究也已表明，適度減重（5%～10%）能預(yù)防進(jìn)展至2型糖尿病。此外，Look AHEAD研究還表明，適度減重與糖尿病的緩解相關(guān)（未使用任何糖尿病藥物治療，血糖正常1年）。雖然通常要求減重至少10%，但適度減重也可改善睡眠呼吸暫停的癥狀。而且，還觀察到適度減重可改善女性56和男性57的張力性尿失禁以及兩個性別的性功能。

T女士的抑郁史值得考慮，令人擔(dān)心的是抑郁是否會影響減重能力，以及減重是否可能加重抑郁。在Look AHEAD研究中60，第1年時，生活方式干預(yù)組新發(fā)潛在有意義抑郁癥狀（定義為貝克抑郁量表評分>10）的發(fā)生率，顯著低于糖尿病教育支持組（6.3%對9.6%）。在生活方式干預(yù)組中，伴有或不伴有抑郁癥狀的參與者分別平均減重（7.8%±6.7%）和（8.7%±6.9%)，差異沒有臨床意義?？桃鉁p重與促發(fā)抑郁癥狀無關(guān)，但似乎對其發(fā)生有預(yù)防作用60。因此，對于T女士來說，抑郁史并不是逃避減重干預(yù)或者對減重結(jié)果表示悲觀的理由。

減重的生活方式干預(yù)和減重的維持

指南（2013年）對生活方式干預(yù)提供了詳細(xì)的評價。需要進(jìn)行綜合性的生活方式干預(yù)，通過改變進(jìn)食和體力活動行為，來創(chuàng)建一個負(fù)能量平衡。T女士的治療將包括飲食和體力活動處方，并且運用行為技術(shù)來幫助她依從其飲食和體力活動意向。這些包括對體重、飲食和體力活動的自我監(jiān)測、環(huán)境控制（從暗示進(jìn)食的環(huán)境中移開食物）、制定臨時計劃以及進(jìn)行壓力管理。調(diào)節(jié)進(jìn)食有兩大生理學(xué)系統(tǒng)――內(nèi)穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)和獎勵系統(tǒng)，獎勵系統(tǒng)可以無視內(nèi)穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)而鼓勵進(jìn)食，而且尤其易受壓力的影響。因此，對于易受影響的個體，在有諸如睡眠剝奪等壓力的時候，可能難以抵制非常美味的食物。T女士也描述了其“情緒化進(jìn)食”，在有壓力的情況下，她感到抵抗非常美味的食物十分困難。因此，在她的案例中，治療將包括處理睡眠衛(wèi)生、時間管理和壓力管理的策略。

指南（2013年）對生活方式建議的第二方面是，首選的治療方法應(yīng)該是強(qiáng)化的綜合性生活方式干預(yù)。指南（2013年）贊同的處方是“以個人或小組輔導(dǎo)課的方式，由一名經(jīng)過培訓(xùn)的干預(yù)者提供就地、高強(qiáng)度（即：6個月內(nèi)至少14次輔導(dǎo)課）的綜合性減重干預(yù)措施”，這確實可在6個月減重8.2kg（18磅，大約可減少5%～10%）。如果患者無法參加面對面的輔導(dǎo)項目指導(dǎo)，那么可將通過電子方式傳遞減重計劃（包括通過電話）作為第二種最佳選擇，包括由一名經(jīng)過培訓(xùn)的干預(yù)者給出個性化的反饋，盡管減重可能少一些。一些商業(yè)化的項目是合適的，并得到了指南（2013年）的認(rèn)可。這些類型的項目只有存在同行評議的發(fā)表證據(jù)，顯示其安全性和有效性時，才可推薦應(yīng)用。

指南（2013年）關(guān)于生活方式干預(yù)的建議（在最初6個月，至少14次面對面的輔導(dǎo)課程，治療至少1年），適用于目前那些少數(shù)專門從事肥胖治療臨床機(jī)構(gòu)才有的項目。因此，在初級醫(yī)療中實施這些建議，會受到可及性以及財政障礙方面的制約。必須以更易負(fù)擔(dān)、可廣泛普及的商業(yè)性和社區(qū)性的項目形式，制定出成本更低、伸縮性更強(qiáng)的替代選擇項目。

減重的最佳飲食

流行文化推崇可以達(dá)到快速、容易減重的“魔法”飲食，但在為支持指南（2013）的制定而進(jìn)行的系統(tǒng)性文獻(xiàn)評價中發(fā)現(xiàn)，在所評估的17種飲食中，沒有任何一種有絕對優(yōu)勢。同樣，對一些流行的知名飲食所進(jìn)行的一項網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)各種飲食之間的差異很小，但發(fā)現(xiàn)如果堅持，任何飲食都可減重。初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的臨床醫(yī)師應(yīng)該處方一種可減少熱量攝入的飲食，將其作為綜合性生活方式干預(yù)的一部分。這并不是表明食物的構(gòu)成組分不重要。然而，如果不能做到負(fù)能量平衡，就不可能減重。臨床醫(yī)師在推薦食物構(gòu)成組分時，應(yīng)考慮患者的健康狀況以及患者對食物選擇的個人偏好。T女士空腹血糖水平升高，并且她的血糖和甘油三酯水平均符合代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮這些問題提示，一種減少熱量、并且組分中的血糖負(fù)荷低或碳水化合物較少的飲食是適宜的。如果飲食建議有特定的健康目標(biāo)，指南（2013年）建議（將患者）轉(zhuǎn)診給一名注冊營養(yǎng)師。

熱量目標(biāo)

指南（2013年）建議，初級醫(yī)療從業(yè)人員應(yīng)用3種方法中的任何1種，減少食物和熱量攝入（框）。

減重干預(yù)過程中的體力活動

在為指南（2013）制定而進(jìn)行的證據(jù)評價中，沒有對支持減重干預(yù)的最佳體力活動的證據(jù)進(jìn)行評價。在對綜合性生活方式干預(yù)項目所進(jìn)行的評價中，值得注意的是，這些項目通常規(guī)定要增加有氧運動（例如，快走），超過150分鐘/周（等于在每周的大部分天數(shù)內(nèi)，每天>30分鐘）。

減重（成果）的維持

指南（2013年）建議，初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員可處方面對面或者由電話傳遞的減重保持計劃，至少持續(xù)1年。這些項目應(yīng)提供患者與一名受訓(xùn)過的干預(yù)者的定期聯(lián)絡(luò)（至少每月1次），這名干預(yù)者可幫助患者參加高水平的體力活動（即200～300分鐘/周），定期監(jiān)測體重（至少每周1次）及進(jìn)食一種低熱量的飲食（維持較低體重所需要的）。

設(shè)置期望值

肥胖是一種慢性疾病，與其他慢性病一樣，反彈和復(fù)發(fā)在意料之中，并且應(yīng)該能夠預(yù)期到。（人體）對減重的生物學(xué)和代謝適應(yīng)，可引起食欲的增加，促進(jìn)食物的攝取，并且降低靜息時的能量消耗，這些都是促使體重增加的生理學(xué)反應(yīng)。患者必須認(rèn)識到，減重并不能治愈肥胖，體重反彈是一種持續(xù)存在的威脅，要求患者長期保持生活方式的改變。如同LookAHEAD中的復(fù)習(xí)策略，未能成功維持減重成果的患者，可重新開始首次引起成功的行為，期望再次成功。

掙扎于體重問題中的患者

對于某些患者，輔助治療可能是需要的。指南（2013年）評價了減重手術(shù)的有效性和安全性。專家小組還提供了關(guān)于應(yīng)用藥物治療的意見。如果單用綜合性的生活方式干預(yù)未能奏效，以及由于存在某些危險，患者符合應(yīng)用這些更強(qiáng)療法的條件時，應(yīng)考慮應(yīng)用針對肥胖的輔助性藥物治療。藥物療法適用于BMI≥30，或者BMI≥27且存在1種肥胖相關(guān)的并存疾病的個體4。手術(shù)可能適用于BMI≥40，或者BMI≥35且存在1種肥胖相關(guān)并存疾病的個體。

近年來，藥物療法已經(jīng)取得了進(jìn)展，增加了用于肥胖管理的2種新的藥物治療（lorcaserin和芬特明/托吡酯延釋劑），以及其他幾種正在接受監(jiān)管部門評價的藥物（安非他酮/納曲酮和利拉魯肽，3mg）。由于通常由初級醫(yī)療實踐提供的低強(qiáng)度咨詢在達(dá)到和保持減重方面較為困難，因而藥物治療可作為有用的生物學(xué)輔助（治療)，以幫助患者達(dá)到他們以飲食為主的生活方式目標(biāo)。有一些擬交感神經(jīng)藥物已上市，并且被批準(zhǔn)短期應(yīng)用，但是，“當(dāng)評價用于肥胖治療藥物的安全性和有效性時，必須通過長期應(yīng)用的視角來觀察”。在2012年之前被批準(zhǔn)可用于長期體重管理、市場上仍然有售的唯一藥物為奧利司他，但是，lorcaserin和芬特明/托吡酯延釋劑為新增加的藥物。較新的（治療）手段應(yīng)用了更特異性的靶向療法（例如，lorcaserin與5-羥色胺2C受體有高親和力，可靶向影響食欲的受體亞型），或者使用已經(jīng)證實有效藥物的較低劑量組合（例如，芬特明/托吡酯延釋劑的聯(lián)合，建議的劑量聯(lián)合中芬特明僅為7.5mg，托吡酯僅為46mg，即可減重，同時不良反應(yīng)有限）。如果將當(dāng)前批準(zhǔn)可長期應(yīng)用的藥物作為生活方式咨詢的輔助治療，與將生活方式咨詢作為對照相比，產(chǎn)生有（臨床）意義減重的幾率較大。在診室常用咨詢項目的基礎(chǔ)上增加藥物治療，減重至少5%的患者比例范圍，在2型糖尿病患者中為37%，在無糖尿病的肥胖患者中，應(yīng)用lorcaserin者中為47%，應(yīng)用推薦劑量芬特明加托吡酯延釋劑者中為62%。就奧利司他而言，上述比例范圍為35%～73%，接受較典型診室咨詢者中的百分比更低。這些藥物治療給掙扎在減重中的患者提供了有用的選擇。現(xiàn)在，對于因醫(yī)學(xué)病況而需要減重的患者，應(yīng)用這些方法以及其他的生物學(xué)方法在解決減重問題以及維持減重方面是有前景的，但是，尚不清楚它們對死亡率和心血管事件的長期影響，需要進(jìn)行研究。

給T女士的建議

為了加強(qiáng)監(jiān)督和增強(qiáng)責(zé)任，T女士應(yīng)該開始記錄她的飲食。她應(yīng)減少熱量的攝入，目標(biāo)為攝入1200～1400千卡/日，限制高升糖指數(shù)的食物，并且結(jié)合代餐產(chǎn)品[（代餐）棒、奶昔或冷凍主菜]，作為附加部分和熱量的控制。T女士應(yīng)該努力每天進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力活動，累計（每周）至少150分鐘。與她的醫(yī)師進(jìn)行討論，采用一種對體重?zé)o影響的其他抗抑郁藥物來替代氟西汀。并且考慮轉(zhuǎn)診至心理健康醫(yī)療專業(yè)人員處，接受認(rèn)知行為療法的治療，解決情緒化進(jìn)食的問題，并減少壓力。

結(jié)論

對于初級醫(yī)療從業(yè)人員，為超重或肥胖患者提供醫(yī)療保健，并協(xié)助他們減重，既是一種挑戰(zhàn)，又是一個機(jī)遇。機(jī)遇是可以解決許多并存疾病的潛在驅(qū)動因素，并且適度減重對患者的健康狀況具有重大影響。對臨床醫(yī)師的挑戰(zhàn)，則是學(xué)習(xí)如何將行為干預(yù)轉(zhuǎn)化至診室環(huán)境中?！吨改希?013年）》為初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床醫(yī)師提供了一個路線圖，并提出了一些新的關(guān)鍵性信息。必須將這些信息納入需要減重患者的治療計劃中。T女士為了改善健康想要減重，改善健康是一個正當(dāng)?shù)臏p重理由，并且她對體重問題的長期解決方法十分關(guān)注。初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員必須將此視作自身的任務(wù)，幫助此類患者掌握長期成功（減重）所必需的技能組合。

原始出處：

Kushner RF1, Ryan DH2.Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews.JAMA. 2014 Sep 3;312(9):943-52. doi: 10.1001/jama.2014.10432.

網(wǎng)址: JAMA綜述：對肥胖患者的評估及生活方式管理（下） http://www.gysdgmq.cn/newsview213044.html

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