來源：財經頭條

來源：中國新聞周刊

多方聯(lián)動將成經緯交錯，共同織牢一個更加系統(tǒng)化

規(guī)范化的慢病全病程共管網絡

前不久，一篇《當一位北大教授成為24小時照護者》的文章在全網刷屏，人們有感于阿爾茨海默癥患者身體機能的不斷退化，和教授被困于照護母親的日常。

當下老齡化程度加深，伴隨免疫衰老，老年人慢病高發(fā)越來越普遍。數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上中老年人群中約75%至少患有1種慢性病，43%存在多病共存1的情況，慢性疾病正逐漸成為國民健康的主要威脅。

在我國有四類重大慢性病，包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病。數(shù)據(jù)顯示，四大慢性病導致的死亡人數(shù)占比超過80%2，疾病負擔占比也極高。

這其中，每年新發(fā)上萬病例的癌癥通常被大眾所重視，然而其他慢性疾病由于日常癥狀的不顯著性和非急性，因此慢病的規(guī)范管理往往被忽視。當前，我國心血管疾病患者3.3億人3，糖尿病患者1.4億人4，以慢阻肺病、哮喘等為代表的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者1億人5。另一方面，慢病又能導致人體多系統(tǒng)、多器官的病變，加速機體衰老，甚至可能引發(fā)諸如中風、心衰等嚴重后果，對患者及其照護者造成沉重的身體和心理負擔。

慢性疾病正逐漸成為國民健康的主要威脅

北京大學人民醫(yī)院高血壓領域首席專家、主任醫(yī)師孫寧玲對此表示，“很多人不知道的是，‘三高’（高血壓、高血脂、高血糖）之間會相互影響、甚至促進，‘三高’并存時會產生協(xié)同作用，導致器官損害和死亡風險成倍增加。對慢病患者，尤其是‘三高’患者來說，一定要做好終身疾病管理?！痹谒磥?，理想的慢病管理模式應該打通院內院外管理閉環(huán)，尤其是醫(yī)院的醫(yī)生和院外的藥師要一起引導院外慢病管理系統(tǒng)落地，提高患者的依從性，實現(xiàn)“三高”達標，才能更好地延緩疾病進展，從而減輕患者和照護者的壓力和負擔。

慢病之殤

程勇的父親是一名慢阻肺病患者。因為對疾病認知不多，父親第一次發(fā)病時，家人還以為只是普通感冒。但此后因一次真菌感染引發(fā)慢阻肺病急性加重，程勇父親住進了ICU，家人才意識到這個病的嚴重性。

在確診后不久，程勇父親的病癥持續(xù)加重，逐漸演變?yōu)樾枰胰嗣刻熨N身照料：為其準備特殊的早餐，清洗弄臟的衣物，細心輔助洗澡，幫助佩戴呼吸機，督促適當運動等。

“一定要注意不能讓他急，平時喝水都讓他一口水分三次咽?！背逃略谡劶案赣H的病情時提到。對于病情已進展到一定程度的慢阻肺病患者來說，除常規(guī)用藥外，最關鍵的就是要持續(xù)系統(tǒng)地進行規(guī)范的疾病管理，比如做家庭氧療，要求每天吸氧15個小時以上?！皬脑缟掀唿c起床到晚上十點睡覺，基本上除了吃飯就是吸氧?！?/p>

也是在父親確診后，程勇和其他家庭成員才迅速了解到慢阻肺病是不可治愈的慢性疾病。這是一條漫長的疾病管理之路，除了在院內場景下完成診療外，患者絕大部分時間都需要在家庭等院外的場景中進行疾病管理。在這樣的情形下，僅憑有限的疾病知識和照護經驗，程勇時常感到有力無處使，生怕照護有疏漏，導致父親再次出現(xiàn)病情急性加重。去醫(yī)院復查時，程勇總想抓住有限的時間多跟醫(yī)生當面請教照護的經驗和注意事項，但跑醫(yī)院至少得耗上半天或一天，父親的身體經不起頻頻折騰。

程勇一家的遭遇并不是個例，因慢阻肺病的民眾知曉率低、疾病管理達標率低等原因造成的疾病進展和并發(fā)癥的發(fā)生，進一步加重了患者的疾病負擔。中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學副主任、呼吸中心副主任楊汀表示：“慢阻肺病所致的疾病負擔嚴重，是與糖尿病、高血壓等量齊觀、亟需重視的重大慢性疾病。然而，當前民眾對慢阻肺病的了解和重視程度依然比較低。”

數(shù)據(jù)顯示，我國40歲及以上人群慢阻肺病患病率為13.7%，總患病人數(shù)近1億6，慢阻肺病死亡患者占全球慢阻肺病死亡數(shù)的三分之一7。楊汀補充道：“即使是在確診后，慢阻肺病患者也常因用藥不規(guī)范或疏于進行長期管理導致疾病進展迅速，病情急性加重，甚至面臨生命危險。管理慢阻肺病的關鍵在于堅持長期科學用藥、規(guī)范治療，而患者大部分的時間都是在院外和家庭中，這就有賴于院內和院外協(xié)同——除了醫(yī)院醫(yī)生提供專業(yè)的診斷治療外，還需要讓患者在院外也能得到全病程的照護，包括用藥指導、定期隨訪等。”

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心內科部副主任、呼吸病區(qū)主任印根權在分享他的觀察時提到，疾病的全病程管理還要充分考慮患者群體的行為特點，比如慢病呼吸疾病的兒童患者和成人患者在疾病管理方面存在著顯著區(qū)別。成人患者可以進行內驅管理，但兒童患者在院外場景下尤其需要依靠外力監(jiān)督，大部分患兒都依賴于父母、親人甚至老師和醫(yī)生的持續(xù)監(jiān)督，督促用藥和規(guī)范治療。有時，醫(yī)院的醫(yī)生也會通過電子通訊和網絡平臺給小患者打電話、發(fā)短信，提醒他們按醫(yī)囑進行長期管理。

“慢性呼吸類疾病的患者常常會經歷病情反復發(fā)作的情況，需要進行長期治療。面對龐大的患者群體和治療需求，只靠醫(yī)生來進行疾病管理顯然是不夠的?！庇「鶛啾硎?。

慢性疾病的持久性與復雜性需要院內院外協(xié)同參與

事實上，受到場地、人力等資源和條件的限制，慢病患者就醫(yī)具有隨機性，且復診時間往往存在著不確定性，導致醫(yī)生很難系統(tǒng)性地追蹤慢病患者的長期健康數(shù)據(jù)，醫(yī)院場景往往難以完全滿足像慢阻肺病患者群體的全病程的長期管理需求。如果患者在疾病非急性期間沒有合理用藥，或者用藥不恰當，造成疾病急性發(fā)作，就會引起疾病進一步發(fā)展。

孫寧玲對此表示認同，她以高血壓患者舉例，“中國高血壓患者的診斷率52%，治療率39%，治療達標率更低8。這往往是由于高血壓的癥狀不明顯，患者很容易自行減藥或停藥，醫(yī)院也難以對每一個接診的患者進行血壓監(jiān)測和隨訪，導致后續(xù)難以根據(jù)患者的情況及時調整治療方案?！?/p>

當大量慢病患者走出院外，面臨著和程勇家庭相似的困境——自身缺少疾病管理相關知識，較難在院外獲取及時的系統(tǒng)化、規(guī)范化慢病管理服務······這一切都成為提升院外慢病患者疾病管理效率的難點所在。

由于慢性疾病的持久性與復雜性，單純依賴醫(yī)院、社區(qū)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等院內醫(yī)療資源，難以實現(xiàn)對慢性病患者群體的全病程管理需求的充分覆蓋。當下，更需要形成院內院外一體化的慢病管理閉環(huán)，讓患者能夠從全病程的規(guī)范管理中獲益。

打通慢病管理的“最后一百米”

面對大量未被滿足的慢病管理需求，以零售藥店為代表的院外系統(tǒng)逐漸成為了患者進行日常管理、康復及支持的主要場所和核心環(huán)境。

2023年2月，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》，自此全國范圍內電子處方流轉政策落地的步伐明顯加快。加上近年來分級診療、醫(yī)藥分家等政策的不斷推進，已在城市和廣大鄉(xiāng)村地區(qū)形成龐大門店網絡的零售藥店，逐漸在慢病防控體系中起到越加重要的作用。

根據(jù)國家藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2023年，全國藥店數(shù)量已超過66萬家，相當于平均每家藥店能夠覆蓋約2000人9。醫(yī)藥零售行業(yè)的集中度和規(guī)范性也在快速提高，零售藥店逐步從單一的藥品供應者轉變?yōu)槁」芾眢w系的重要參與者，與醫(yī)院系統(tǒng)形成補足。

比如有“萬店規(guī)?！钡拇髤⒘?，在中國健康促進與教育協(xié)會的推動下，開展了糖尿病早期并發(fā)癥管理項目“II期視網膜病變篩查”，以此提升人們尤其是慢性病群體對糖尿病并發(fā)癥，尤其是視網膜病變的關注與重視，樹立遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，長期科學控制血糖的慢病管理理念。此外，大參林還參與構建以“糖心腎”三大疾病聯(lián)防聯(lián)控為目標的更為完備的院內外糖尿病一體化診療防治體系，與各級醫(yī)療機構、阿斯利康在內的企業(yè)等多方攜手共創(chuàng)以糖尿病為中心的三高慢病管理體系，共建“糖心腎”早防早控體系，強化院內院外一體化管理。

今年上半年突破5000家門店的健之佳，通過設立慢病健康服務專區(qū)、配給先進的血壓儀和血糖儀等自測設備、開展規(guī)范化的藥事服務、建立慢病檔案庫對患者進行及時的監(jiān)測和隨訪等舉措，提升零售場景下的慢病管理質量。與此同時，在慢病基礎上，健之佳還推出了高血壓、糖尿病、皮膚科、眼科、呼吸疾病、疼痛疾病等專科藥房，搭建全方位的專業(yè)顧客管理體系。

如今零售藥店逐步從單一的藥品供應者轉變?yōu)槁」芾眢w系的重要參與者

健之佳健康連鎖店股份有限公司董事長、總裁藍波解釋稱：“現(xiàn)在社會普遍將慢病管理作為一種生活方式病來理解，不僅要幫助患者進行治療，也要幫助患者改善生活方式。這其中，零售藥店的藥師就能起到很大的作用?！彼{波表示，在院外的慢病管理體系中，藥店藥師能夠為患者提供藥事服務，涵蓋用藥咨詢、藥物副作用監(jiān)測、服藥依從性提升等。

在業(yè)內人士看來，院內院內不是“非此即彼”的關系，雙方應該形成良性互動，更好地為慢病患者提供全病程慢病管理服務。

織就慢病院內外管理“防護網”

7月底，國家衛(wèi)生健康委等多個部門發(fā)布《健康中國行動——糖尿病防治行動實施方案（2024—2030年）》、《健康中國行動——慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動實施方案（2024—2030年）》，這是繼去年心腦血管疾病、癌癥之后，我國再次發(fā)布重大慢性病防治行動實施方案。

在我國，除癌癥外的慢性病均有過億的患者人群。要織牢這張關乎上億人健康的“防護網”，需要政府主導、部門協(xié)作、社會共建、全民參與，持之以恒地加以推進。

2024年西普會期間，各方代表就全國防控重大慢病創(chuàng)新融合進行深入探討。中華醫(yī)學會健康管理學分會和中國疾控中心慢病中心共同牽頭發(fā)起了“全國防控重大慢病創(chuàng)新融合試點項目”，首批開展試點項目專項包括三高共管、肺健康（肺結節(jié)）、體重管理和5G+三早（早篩查、早評估、早干預）。

以“三高共管”專項為例，試點項目管理委員會率先提出了“三高共管1+2+3健康管理共同體”模式，即1家醫(yī)院健康管理中心牽頭，聯(lián)合2家社區(qū)醫(yī)院、3家具備條件的零售藥店，共同組成緊密型聯(lián)合體，將建立以三高慢病全生命周期健康管理為核心的院內外患者全程共管體系。

具體來看，在這一模式下，患者在醫(yī)院接受診斷性檢查，并在醫(yī)生完成診斷和開局處方后，可以后續(xù)前往藥店建立健康管理檔案，接受基本檢測評估，獲得藥師的專業(yè)指導、疾病教育及咨詢服務等。藥店可以與醫(yī)院形成雙向就醫(yī)通道，為患者提供引導就醫(yī)、并發(fā)癥及重大疾病的管理效果評價、制定階段性健康管理方案等服務。這樣的“健康管理聯(lián)合體”，有助于真正形成院內院外一體化的慢病管理閉環(huán)，讓患者能夠從全病程的規(guī)范管理中獲益。

慢病院內外聯(lián)動的綜合防治新生態(tài)如何更快實現(xiàn)，還需要各方努力，尤其是院內外管理規(guī)范指南的建立，以及醫(yī)院醫(yī)生和藥店醫(yī)師的對接。阿斯利康中國全渠道事業(yè)部總經理劉謙分享道，醫(yī)院和藥店分屬不同的管理體系，功能定位和工作方式都存在著不同，要推動二者的溝通和配合，需要各方在背后進行大量的溝通和支持性工作。

“作為全球領先的制藥企業(yè)，阿斯利康希望在這當中做好橋梁，支持院外慢病管理規(guī)范建立，促進醫(yī)院與藥店的聯(lián)動，融合醫(yī)院與藥店優(yōu)勢，提升藥店服務能力，確保慢病管理有效實施，助力院內外整體慢病防治效果提升，讓廣泛未得到管理的慢病患者能夠獲得全周期的規(guī)范化管理和照護。”劉謙表示。

多方聯(lián)動將成經緯交錯，共同織牢一個更加系統(tǒng)化、規(guī)范化的慢病全病程共管網絡。在這個院內外協(xié)同發(fā)力的網絡中，更多患者及其家人能夠從全病程管理和照護中獲益，在“家門口”獲得規(guī)范化的疾病管理，有效控制病情，提高生活質量，享受生活中的每一絲美好與幸福。

聲明：本材料僅供疾病教育，不用于任何推廣目的。

（文中程勇為化名）

參考文獻：

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2、國家衛(wèi)生健康委員會網站.國家衛(wèi)生健康委就健康中國行動——心腦血管疾病防治行動和癌癥防治行動實施方案（2023-2030年）舉行新聞發(fā)布會.2024; [cited 2024 August 16]. Available from: http://www.scio.gov.cn/xwfb/bwxwfb/gbwfbh/wsjkwyh/202311/t20231120_781148_m.html

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6、河北省衛(wèi)生健康委員會.聚焦中國慢性病防控大會·觀察⑤：慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治如何發(fā)力.2023; [cited 2024 August 16]. Available from: http://wsjkw.hebei.gov.cn/zwyw/399342.jhtml

7、The Burden of COPD in China and Its Provinces: Findings From the Global Burden of Disease Study 2019. Front Public Health. 2022; 10:859499.

8、World Health Organization. Global report on hypertension: the race against a silent killer[J]. 2023, P111.

9、新華網.“院店聯(lián)動”新模式 助力慢病管理創(chuàng)新發(fā)展.2024; [cited 2024 August 16]. Available from: http://www.xinhuanet.com/health/20240814/e820e20e765744f1a0bfff6f1dd0540b/c.html

作者：劉煥

編輯：馬敏

運營編輯：馬曉軼

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網址: 當慢病管理走出醫(yī)院：院店聯(lián)動的“防護網”該怎么織？ http://www.gysdgmq.cn/newsview436511.html