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骨骼肌松弛藥

N2 膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥（簡稱肌松藥，skeletal muscular relaxants），能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2 受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導致肌肉松弛。

一

使用肌松藥的目的

1.消除聲帶活動,順利安全地置入通氣設備。

2.滿足各類手術(shù)或診斷、治疔對肌松的要求。

3.減弱或終止某些骨骼肌痙孿性疾病引起的肌肉強直。

4.消除患者自主呼吸與機械通氣的不同步。

二

全身麻醉使用肌松藥的基本原則

1

給予肌松藥前

1.確認使用肌松藥的必要性及有無使用禁忌證。

2.評估氣道,如預計有通氣困難和插管困難者,應參照“困難氣道管理專家共識”。

3.患者既往接受過肌松藥,應明確有無嚴重不良反應。

4.確定所選肌松藥的種類、合理劑量及給藥方式。

5.準備面罩通氣和建立人工氣道的器具。

2

給予肌松藥時

1.患者清醒時不能直接給予肌松藥,先有效鎮(zhèn)靜后才能使用。

2.接受肌松者必須輔助呼吸或控制呼吸,確保有效通氣量。

3.監(jiān)測和評估肌力并調(diào)控肌松程度,以最少劑量的肌松藥達到臨床肌松的要求。

3

給予肌松藥后

1.術(shù)畢應維持人工通氣,直到肌松藥作用消退、氣道保護反射恢復和呼吸功能恢復正常。

2.術(shù)畢應確定患者沒有殘余肌松作用后,方可拔除氣管內(nèi)導管。患者如存在肌松藥殘余作用,要分析原因并采取相應措施,并使用肌松拮抗藥。

三

肌松藥的給予方法

1.選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥。

2.其中目前起效最快的是琥珀膽堿和羅庫溴銨。

3.使用非去極化肌松藥置入喉罩時,其劑量為1~2倍ED95;氣管內(nèi)插管時,其劑量為2~3倍ED95。

4.插管劑量的肌松藥一般經(jīng)外周靜脈5s勻速注入;為防止米庫氯引起組胺大量釋放,注藥時間應不少于30s。

5.選用中、短時效非去極化肌松藥,注意吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用。

表1  常用肌松藥ED95（mg/kg)

表2

表3)

新型非去極化肌松藥

01

更好的甾體類

瑞庫溴銨/蠟哌庫銨

ED95為0.75mg/kg,藥效比羅庫溴銨(0.3mg/kg)弱一倍。如果用兩個ED95,起效時間為60-90秒,作用時效10分鐘。作用起效與作用時間非常接近琥珀膽堿。該藥曾在美國上市,運用較多,2001撤出美國臨床,因發(fā)生了21例支氣管痙孿,其中8例死配,在中國未開始使用。

02

更好的芐異喹啉類

Gantacuriun(AV430A,GW280430A)

ED95為0.19mg/kg,起效時間在1.3-2.1min,作用時間在4.7-10.1min,當用到2個ED95,起效時間在1.1min左右,作用時間7分鐘左右;當用3個ED95,起效時間在0.9min左右,作用時間10分鐘左右,與琥珀膽堿非常接近。最大特點是可與半胱氨酸結(jié)合,與氯離子結(jié)合后,藥物作用消失,是體內(nèi)基本代謝途徑,不涉及腎臟或肝臟。這是一種超快速、超短效、可逆轉(zhuǎn)的藥物，但可能由于有一定的組胲釋放,使部分病人有過敏反應,存在缺陷。

CW002(AV002) Gantacurium(AV430A)的化學結(jié)構(gòu)類似物

CW011 Gantacurium(AV430A)的化學結(jié)構(gòu)類似物,屬于超快速、超短效藥物

HR1750(CW1759-50)

Gantacurium(AV430A)的化學結(jié)構(gòu)類似物,由康奈爾大學J. Savarese團隊合成,2017年被國內(nèi) Recro Pharm收購。ED95僅0.069mg/kg,比羅庫銨強得多,作用時間僅8分鐘左右.HR1750為超快速、超短效、無組胺釋放藥物,不論使用劑量在0.1或0.5,恢復時間都在6分鐘左右,恢復時間基本保持恒定。國內(nèi)在進行藥物研究后,將有可能作用于臨床上。

03

TAAC3

TAAC3(非去極化肌松藥新的化學結(jié)構(gòu))一托品二酯衍生物

此藥物非常規(guī)意義上芐異喹啉類或甾體類,起效與恢復時間都在1分鐘之內(nèi),持續(xù)時間非常短,在1.8-3.5min。目前已進入臨床試驗。

四

特殊患者肌松藥的選用

1

剖宮產(chǎn)孕婦

肌松藥是水溶性大分子季銨化合物,較少透過胎盤類脂膜屏障,應選用起效快,時效短的肌松藥。產(chǎn)婦的生理變化(腹內(nèi)壓增高、食管胃角度改變和胃排空延遲等),易造成反流誤吸,發(fā)生困難氣道的比例也増加,應值得麻醉科醫(yī)師重視。

2

ICU患者

1.先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥,調(diào)整呼吸機通氣模式和參數(shù),如仍有自主呼吸與機械通氣不同步オ考慮使用肌松藥;給藥方式為小劑量間斷靜脈注射。

2.對于某些肌痙孿患者(例如癲癇發(fā)作)需要給予肌松藥。

3.MODS影響肌松藥藥代動力學,改變其藥效學

4.長期臥床可引起肌肉廢用性萎縮,使用肌松藥會加重肌肉萎縮和肌纖維溶解等嚴重肌肉并發(fā)癥,特別是復合大劑量糖皮質(zhì)激素時,可致呼吸機脫機困難。

3

肝腎功能不全患者

肝腎功能受損時,先需評估臟器受損程度,后明確肌松藥在體內(nèi)的主要消除途徑。

肝或腎功能嚴重受損時應避免使用主要賴肝或腎消除的肌松藥。

哌庫溴銨

4

新生兒、嬰幼兒和兒童

1.神經(jīng)肌肉接頭的發(fā)育需在出生6個月后逐步完善。

2.新生兒對(非)去極化肌松藥敏感性不同。

3.目前尚不推薦羅庫溴銨、米庫氯銨和順阿由庫用于新生兒。

4.大齡兒童對肌松藥的量效關(guān)系與成年人已非常相似。

5.嬰幼兒給予琥珀膽易產(chǎn)生心動過緩,特別是第二次靜脈注射后。

5

腹腔鏡手術(shù)患者

1.全身麻醉時肌松為中度阻滯(TOF計數(shù)=1~3),同時C02氣腹壓達到12~-15mHg時,雖能獲得滿意的手術(shù)窺視和操作空間,但當氣腹壓明顯高于正常門靜脈壓(7~10mHg)時,可影響胃、腸、肝、胰、脾等內(nèi)臟靜脈血回流引起內(nèi)臟缺血再灌注損傷和全身炎性反應

2.全身麻醉時肌松為深度阻滯(PTG=1~2),同時C02氣腹壓維持低于10 mmhg F時,可獲得更佳的手術(shù)操作空間,減少和避免腹內(nèi)臟器缺血再灌注損傷和全身類性反應以及對腹壁的壓力傷,明顯減少術(shù)后腹壁和肩部疼痛的發(fā)生率,有利于加速術(shù)后康復。

3.建議腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中應達深肌松,減低氣腹壓,同時需注意術(shù)后肌松藥殘留阻滯作用的診治。

6

肥胖癥患者

計算肥胖癥患者肌松藥用量時,需用標準體重或瘦體重做為計算體重的依據(jù)達到個體化準確用藥目的。

五

肌力監(jiān)測

1

需監(jiān)測肌力的患者

1.術(shù)中多次間斷靜脈注射或持續(xù)靜脈輸注肌松藥患者。

2.嚴重肝、腎疾患及重癥肌無力忠者。

3.神經(jīng)外科、顯微外科和腹腔鏡手術(shù)。

4.術(shù)畢需拔除氣管內(nèi)導管但無法確定有無肌松殘留作用的患者。

5.術(shù)后長時間呼吸功能延吋恢復,需除外肌松殘留作用的患者。

2

神經(jīng)肌肉傳導功能監(jiān)測儀和神經(jīng)刺激模式

1?簡便的神經(jīng)刺激器加速度肌松測定儀

2??單次顫搐刺激

        (single twitch stimulation, ST

        ?連續(xù)4次刺激

        (train of four stimul ation. TOF)

        ?強直刺激后計數(shù)

        (post-tetanic count, PTC

        ?雙短強直刺激

        (double burst st imul ation. DBS)

3

肌肉松馳深度的描述和評估

六

肌松藥殘留阻滯作用防治

國內(nèi)曾有一個全回性調(diào)查,發(fā)現(xiàn)中國的肌松殘余總發(fā)生率大約在57.8%。其中TOF比直在0.8-0.9之間有16.9%、0.7-0.8之間有11.1%,0.6-0.7之間有6.9%

1

肌松藥殘留阻滯作用的危害

1.呼吸肌無力,導致低氧和高碳酸血癥。

2.舌和咽喉部肌無力,分泌物積聚,咽肌群協(xié)調(diào)功能未完全恢復正常,易導致上呼吸道梗阻,増加反流誤吸的風險

3.咳嗽無力,引起術(shù)后肺部并發(fā)癥。

4.頸動脈體缺氧性通氣反應受抑制,導致低氧血癥。

5.患者術(shù)后出現(xiàn)乏力、復視等不適征象。

2

肌松藥殘留阻滯作用的原因

1.未能夠根據(jù)患者病情特點和手術(shù)需求合理選用肌松藥。

2.長時間或多次應用中、長時效非去極化肌松藥。

3.復合應用與肌松藥有協(xié)同作用的藥物。

4.個體差異。

5.低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸磁親亂。

6.肝、腎功能嚴重受損,導致肌松藥代謝、清除障礙

7.神經(jīng)肌肉疾病。

3

肌松藥殘留阻滯作用的評估

1.肌松監(jiān)測

  早期認為:TFr>0.7時肌松藥的殘留作用就已經(jīng)消除。

  目前觀點:TOFr>0.7時,雖呼吸功能基本恢復,但咽喉部肌肉肌力恢復較晚,在TOFr≥0.9咽喉部肌肉的協(xié)調(diào)功能才能夠完全恢復正常,且頸動脈體缺氧性通氣反應才能夠不受損害。

  結(jié)論:TOFr<0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用。

2.無肌松殘留的臨床指征

(1)意識淸醒,嗆咳和吞咽反射恢復；

(2)頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上(反映肌肉強直收縮力)；

(3)呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10-20次/min,最大吸氣壓≤-50cmH20；

(4)PetC02和PaC02≤45mmHg；

4

肌松藥殘留阻滯作用的預防

1.根據(jù)患者情況和手術(shù)需要,合理選擇肌松藥和最低劑量。

2.改善患者全身情況,維持電解質(zhì)和酸堿平衡正常。

3.術(shù)畢必要時應進行肌松藥殘阻滯作用的拮抗。

4.拔除氣管內(nèi)導管后,應在手術(shù)室或恢復室嚴密觀測患者至少30min,確保惑患者安全。

5.監(jiān)測肌力,注意肌松藥的個體差異。

5

非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗

1.膽堿酯酶抑制劑  新斯的明

(1)時機:通常給予中時效肌松藥后30min以上、長時效肌松藥1h以上、TOF計數(shù)≥2或開始有自主呼吸時拮抗肌松藥殘留阻滯作用。

(2)劑量:新斯的明0.04~0.07mg/kg,最大劑量5mg,起效時間2min,達峰時間7~15min,作用持續(xù)時間2h。

(3)有封頂效應,不能無限増加其劑量,應進行有效的人工通氣,認真分析原因,采取相應的措施。

(4)阿托品和新斯的明用同一注射器緩慢靜脈注射,阿托品的劑量一般為新斯的明的半量或三分之一,需根據(jù)患者心率調(diào)整阿托品的劑量。

(5)拮抗藥使用注意事項：

    (a)禁用或慎用新斯的明、阿托品的患者(如支氣管哮喘、癲癰、心痛、室性心動過速、機械性腸梗阻、尿路梗阻等患者都不能使用。)因此新斯的明的使用有很多限制,作用維持時間和效果有限,非完全徹底拮抗；

    (b)電解質(zhì)異常和酸堿失衡、腎功能衰竭、高齡和同時接受肌松協(xié)同作用藥物者,新斯的明拮抗效果并不理想；

    (c)給予后須嚴密監(jiān)測患者的肌力恢復情況,嚴防出現(xiàn)再箭毒化,特別是接受長時效或大劑量肌松藥時;

    (d)凡禁用膽減酯酶抑制劑或抗膽堿藥者,可選用甾類肌松藥特異性拮抗藥(布瑞亭),在肌力未充分恢復之前應進行有效人工通氣。

2.布瑞亭(舒更葡糖鈉、 Sugammadex)

(1)布亭是新型氨基甾類肌松藥特異性拮抗劑,高親和性地包裹羅溴或維庫溴銨,經(jīng)腎臟排出,不會再回到突觸中,屬于特異性拮抗。

(2)逆轉(zhuǎn)羅庫溴阻滯

PTC=0,需靜脈注射布瑞亭16mg/kg;

PTC=1~2,需靜脈注射布瑞亭4mg/kg;

TOF監(jiān)測T2出現(xiàn)時,靜脈注射布瑞亭2mg/kg,2min內(nèi)TOFr可恢復到0.9;

TOFr=0.5時靜脈注射布瑞亭0.2mg/kg,亦可在2min內(nèi)消除羅庫溴銨殘留阻滯作用。

(3)不需要伍用抗膽堿藥物,避抗膽堿藥物可能引起的不良反應。最常見不良反應:味覺障礙、嘔吐、口干、昡暈、低血壓。

(4)布瑞亭對芐異喹啉類肌松藥無拮抗作用。

adamgammadex(奧美克松鈉)

屬于仿制品,同樣有8個糖基,在側(cè)鏈上延長了一定的結(jié)構(gòu),分子更大,抓力更強,已經(jīng)做過相關(guān)臨床試驗。因為它的分子量大,當同樣使用了8mg,它的藥效低于舒更葡萄鈉。同樣的100mg藥品中,含有的奧美克松鈉分子數(shù)量小于舒更葡萄鈉。當用到了32mg的劑量,相當于8mg的舒更葡萄鈉,因此藥效較低。它的優(yōu)勢在于臨床試驗中,沒有發(fā)現(xiàn)心臟QT間期延長,也沒出現(xiàn)過敏反應,而舒更葡萄鈉會有副作用。

3、新型芐異喹啉類肌松藥拮抗劑

Cysteine半胱氨酸

芐異喹啉類肌松藥的特點是存在氯離子,與半胱氨酸會形成雜環(huán),從而使藥效消失,作為 Gantacur ium和CW002等的肌松拮抗劑,起效快,安全性高。半胱氨酸是體內(nèi)本身存在的非必須氨基酸,使用半胱氨酸進行逆轉(zhuǎn),副作用較小,逆轉(zhuǎn)時效更快,有劑量依賴性。如果提高半胱氨酸的劑量,達到50mg/kg時,一般在1分鐘內(nèi)可以逆轉(zhuǎn)。

半胱氨酸只對新型芐異喹啉類有效,對于老式藥品諸如順阿曲庫銨、阿曲庫銨都沒有作用。舒更葡萄鈉與奧美克松鈉,只對甾體類藥物,尤其是羅庫溴銨起作用

4、Calabadionl和Calabadion2

作為一種新型肌松拮抗藥, Calabadion可同時與甾體類(如羅庫溴銨)和芐基異喹啉類(如順式阿曲庫銨)等肌松藥高效結(jié)合,迅速逆轉(zhuǎn)肌松作用。與 Calabadion1相比, Calabadion2與羅庫溴銨結(jié)合的親和力更強。Haerter等研究表明

Calabadion2呈劑量依賴性逆轉(zhuǎn)肌松效應,且C alabadion2結(jié)合羅庫溴銨的親和力為舒更葡萄鈉的89倍。目前該藥尚處于動物實驗階段。

七

肌松藥不良反應的防治

1

琥珀膽堿主要不良反應的防治

(1)心律失常:多見心動過緩,幼兒不主張使用琥珀膽堿；

(2)肌纖維成束收縮:預先給予小劑量非去極化肌松藥,可減弱或消除；

(3)高鉀血癥；

(4)眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高；

(5)咬肌痙攣和惡性高熱；

(6)過敏反應:引起過敏反應雖較少見,但多屬重度或嚴重過敏反應；

(7)禁用和慎用琥珀膽堿患者。

2

非去極化肌松常見不良反應防治

(1)干擾植物神經(jīng)功能:泮庫溴銨具有阻滯迷走神經(jīng)、促腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素和抑制交感神經(jīng)末梢再攝取去甲腎上腺素的作用,可引起心率増快、増加心肌氧耗。

2)促組胺釋放:阿曲庫銨和米庫氯銨插管劑量超過3倍ED95或注射速度過快可引起組胺大量釋放,誘發(fā)支氣管痙攣、心率増快、血壓下降。

(3)類過敏反應:所有非去極化肌松藥均可引起IgE介導的類過敏反應,不同肌松藥間存在交叉過敏性。臨床癥狀從出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹、血壓和心率輕度改變至心血管系統(tǒng)和呼吸道平滑肌嚴重反應。

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網(wǎng)址: 專家共識丨肌肉松弛藥合理應用 http://www.gysdgmq.cn/newsview447848.html