目前，非心臟手術后心肌損傷是通過術后心肌肌鈣蛋白濃度超過第99百分位數(shù)值的參考范圍上限來定義的，將其歸因于假定的缺血機制，伴或不伴缺血癥狀或體征。接受大手術的住院患者中，非心臟手術后心肌損傷的發(fā)生率約為20%，大多表現(xiàn)為無癥狀。非心臟手術后心肌損傷同患者近期和遠期死亡均有關聯(lián)，即便患者缺乏臨床癥狀、心電圖改變或同心肌梗死相一致的心肌缺血的影像學證據(jù)。現(xiàn)有研究也提示，在接受非心臟手術后，對圍手術期心血管并發(fā)癥的高風險患者，實施心肌損傷監(jiān)測是必要的。    2  021  年  1  1  月  9  日，  Circulation雜志刊發(fā)美國心臟協(xié)會科學聲明，對非心臟手術后心肌損傷  提供了診斷標準且系統(tǒng)回顧了非心臟手術后心肌損傷的流行病學、病理生理學以及預后  ，該聲明也對  監(jiān)測和治療  策略予以了總結  。  該文為網(wǎng)絡開源全文，麻海新知對該聲明進行了編譯，以期與國內同道一起學習。

一、概述   在年齡≥45歲的患者中，非心臟手術后的圍手術期病死率約為1%~2%。死亡患者中近一半可歸因于手術導致的心血管并發(fā)癥。肌鈣蛋白（cTn）等提示心肌損傷的生物標志物，在非心臟手術后通常會升高。以歷史眼光來看，這些生物標志物的異常往往會被忽視，原因是相關臨床癥狀（胸痛、呼吸急促）在術后較罕見。然而，即便沒有臨床癥狀，單純表現(xiàn)為心肌生物標志物升高，也與非心臟手術患者術后病死率和主要心血管并發(fā)癥的發(fā)生有關。因此，基于術后心臟生物標志物預測非心臟手術后心肌損傷（MINS）的重要性日漸凸顯。MINS包括心肌梗死和缺血性心肌損傷。缺血性心肌損傷尚未滿足心肌梗死的普遍定義（cTn值升高或降低超過第99百分位數(shù)值的參考范圍上限的心肌損傷，且至少滿足下列1項：缺血癥狀、新發(fā)缺血性心電圖改變、心電圖出現(xiàn)新病理性Q波，心肌缺血的影像學證據(jù)或冠狀動脈粥樣硬化血管造影或尸檢結果）。  

1：在基線肌鈣蛋白值異常的患者中，若在非心臟手術后，cTnI或cTnT升高20%，高敏cTnT絕對值較術前值升高≥14ng/L，或高敏cTnT較先前的濃度增加≥5ng/L，伴高敏cTnT峰值＞20ng/L，可判定為急性心肌損傷。預后的重要閾值應被考慮，而不是特定cTn分析的第99百分位數(shù)值的URL：非高敏第四代肌鈣蛋白T≥30ng/L（Roche 第四代Elecsys TnT分析），高敏肌鈣蛋白T值從20至＜65ng/L，絕對值變化≥5ng/L，或高敏肌鈣蛋白T濃度≥65ng/L（Roche Elecsys 高敏肌鈣蛋白T分析）

二、MINS的定義   MINS的定義是，在缺乏明顯的非缺血性證據(jù)時（如肺栓塞），由于一項假定的缺血機制（如供需不匹配或動脈粥樣硬化），術后至少1項cTn濃度超過cTn分析的第99百分位數(shù)值參考范圍的上限。cTn數(shù)值升高須在術后首個30d內識別，但數(shù)值升高幾乎總是出現(xiàn)于術后首個2d內。臨床癥狀和心電圖變化并非是診斷MINS的必要條件，MINS包括心肌梗死和缺血性心肌損傷。     一系列的cTn濃度對識別急慢性心肌損傷是有必要的，術前cTn濃度是術后測量比較的依據(jù)。對臨床心血管事件高風險患者，如年齡≥65歲或年齡≥45歲但已證實患有冠狀動脈或外周動脈粥樣硬化心血管疾病，若測量結果將改變臨床治療策略，推薦納入術前cTn基線測量，且在術后48h至72h重復測量1次。當術后cTn濃度升高，但無近期（術前或術后）cTn測量值時，應納入第二次cTn測量，以確定是否存在通過升高或降低模型表明急性心肌損傷的存在。在術前或術后最初測定的cTn值超過第99百分位數(shù)值的患者中，若隨后cTn濃度有＞20%的升高或降低，則心肌損傷被判定為急性的。該＞20%閾值最初是在心肌梗死的普遍定義中提出的，用來在非手術隊列中，識別cTn發(fā)生的變化大于預期的分析變異率，以評估非手術隊列中的再梗阻。盡管同其他心肌梗死亞型的指南一致，但＞20%閾值是基于專家共識，尚未在手術背景下被證實。  

在一項大型國際研究中，當使用一系列高敏cTnT（hsTnT）測量時，絕對值升高高于先前數(shù)值＞5ng/L，同術后30d病死率風險升高有關。該研究也表明，術后hsTnT峰值＞20ng/L同術后30d病死率＞3.0%有關。因此，一項在術后2次hsTnT濃度的絕對變化＞5ng/L，峰值＞20ng/L，可識別患者術后病死率風險較高。術后hsTnT峰值＞65ng/L也與術后30d病死率有關，與hsTnT的絕對值改變無關。在一項單獨的單中心前瞻性研究中。MINS被事先定義為hsTnT絕對值變化＞14ng/L，MINS的診斷同術后30d病死率有關。在該項研究中，在未經(jīng)調整的分析中，即使絕對值增加＞5ng/L似乎同術后30d病死率近線性增加有關。盡管尚缺乏高敏cTnI的數(shù)據(jù)分析，但推測表明對于高敏cTnI分析，使用一項類似的診斷閾值（類似于在cTn分析中，一項數(shù)值絕對值增加＞第99百分位數(shù)值的參考范圍）可能是合理的，尚待進一步研究。在一項大型前瞻性研究中，第四代cTnT（TnT）閾值＞30ng/L也同不良預后有關。當這些特定的高敏和傳統(tǒng)的cTn分析被用來檢測心肌損傷時，來源于MINS大型前瞻性隊列研究的閾值對解釋cTn升高的臨床相關性和預后影響提供了指導。然而，類似數(shù)據(jù)還未存在于所有的cTn分析中。  被記錄的由于非缺血性原因引起的圍手術期心肌損傷不應歸類于MINS。圍手術期心肌損傷可能歸因于非缺血性原因，例如急性失代償性心力衰竭、膿毒癥和肺栓塞。在大型前瞻性隊列研究中，對具有代表性的接受非心臟手術的患者進行系統(tǒng)的術后cTn值測量，術后cTn測量值升高11%~14%被判定為非缺血性或心外原因導致的心肌損傷，例如膿毒癥或肺栓塞，慢性非缺血性cTn升高或心肌供需不匹配的非動脈粥樣硬化血栓形成機制（例如快速性房顫或嚴重的貧血）。然而，仍有86%~89%圍手術期hsTnT升高歸因于一種缺血機制，并將其歸類為MINS。  三、MINS的流行病學

   非心臟手術后發(fā)生心肌損傷很常見。在一項納入了21842例年齡≥45歲且住院期間接受非心臟手術患者的國際性的多中心研究（VISION研究，在非心臟手術患者隊列評估的血管事件）顯示，18%的患者會進展為MINS。當使用傳統(tǒng)第四代TnT分析時，MINS發(fā)生率為8%。在一項納入2018例年齡≥65歲或年齡≥45歲且有血管疾病病史患者的單中心研究中，16%的患者會進展為MINS?？偠灾?，一項納入530867例手術預后結果的169篇已發(fā)布的近期系統(tǒng)性回顧中，MINS綜合發(fā)生率為18%。在一項使用系統(tǒng)性cTn測量的大型前瞻性系列分析中，20%的手術人群會并發(fā)MINS。

   有幾項因素影響已報道的MINS發(fā)生率。第一，MINS的定義隨研究不同而發(fā)生改變。一些評估MINS的研究會排除假定的由非缺血性原因導致術后心肌損傷的患者，然而其他研究包括所有患心肌損傷的患者。第二，MINS的發(fā)生率也取決于是否進行系統(tǒng)性術后cTn監(jiān)測，84%~93%的MINS患者并不表現(xiàn)出可識別的缺血癥狀。進行或不進行系統(tǒng)性cTn監(jiān)測的研究，所報道的MINS的發(fā)生率分別為20%和10%。監(jiān)測時機也會影響MINS的發(fā)生頻率。來自VISION的數(shù)據(jù)顯示，78%的MINS發(fā)生于手術日或術后首日，94%的MINS發(fā)生于術后第二天，僅有0.6%的MINS發(fā)生于術后第三天。第三，所使用的cTn分析方法也會影響MINS的發(fā)生率。相較于傳統(tǒng)的分析方法，使用高敏cTn分析方法檢測出的MINS發(fā)生率更高。在一項常規(guī)使用術后cTn檢測的系統(tǒng)性回顧研究中，使用hsTnT分析時MINS的發(fā)生率為25%；使用傳統(tǒng)的第三或第四代cTnI分析，MINS發(fā)生率為20%；使用傳統(tǒng)的TnT分析，MINS的發(fā)生率為17%。最后，手術人群也會影響MINS的發(fā)生率，其發(fā)生率可能會隨年齡、性別、腎功能和接受手術的緊急情況而發(fā)生改變。

四、MINS的特定病因   通過MINS的定義可以得知，導致MINS發(fā)生的原因有缺血原因（例如，血液供需不匹配或冠狀動脈粥樣硬化）。許多因素可導致非心臟手術后cTn值升高。麻醉和手術創(chuàng)傷可導致兒茶酚胺、皮質醇和炎癥細胞因子的增加。圍手術期血流動力學紊亂可引起心肌氧供需不平衡發(fā)生缺血從而導致心肌損傷。心動過速會降低心臟舒張期的持續(xù)時間，增加心室壁壓力和氧需。高血壓會增加左心室后負荷和心肌氧需。冠狀動脈剪切應力的增加會破壞原先存在的冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，引起斑塊破裂（侵蝕或破碎）。在冠狀動脈穩(wěn)固狹窄的情況下，由低血壓和心動過緩引起的冠狀動脈灌注壓的降低也會導致心肌氧供需的嚴重不匹配。血小板激活增加和高凝狀態(tài)有助于血栓形成的環(huán)境。血管炎癥、內皮功能紊亂和冠狀微血管疾病也可能會引起心肌損傷。綜合來看，這些巨大的病理生理改變促進圍手術期心血管風險的增加。  

在大部分病例中，MINS與冠狀動脈疾?。–AD）有關。MINS可能是由斑塊破裂引起，無論是否有血栓形成，導致Ⅰ型心肌梗死或心肌損傷；或在無不穩(wěn)定斑塊存在的情況下，冠狀動脈灌注和心肌氧需不匹配導致Ⅱ型心肌梗死。心肌損傷可能出現(xiàn)于穩(wěn)定型梗阻性CAD或非梗阻性斑塊中，伴或不伴有內皮功能紊亂和冠狀動脈微血管疾病。一項患者接受非心臟手術前進行冠脈CT造影的研究發(fā)現(xiàn)，術后發(fā)生心肌梗死的患者中，72%的患者患有梗阻型冠心病，而這些患者中僅有4%無CAD。在接受非心臟手術后，發(fā)生圍手術期心肌梗死或MINS而進行冠脈造影的患者中，77%~94%的患者存在梗阻型CAD。其他血管造影系列的研究也表明，MINS通常與原先存在的梗阻型CAD或不穩(wěn)定斑塊有關。在尸檢結果中，46%的接受非心臟手術后發(fā)生致命性心肌梗死的患者，有冠狀動脈斑塊破裂的證據(jù)。

其他幾項普遍存在于患有MINS的手術隊列中的心血管風險因素，可能構成了圍手術期cTn值升高的發(fā)病機制。患有阻塞性睡眠呼吸驟停的患者易發(fā)生心血管事件，可能是由內皮功能紊亂、高血壓、血管效應激素的濃度升高以及偶發(fā)性低氧血癥介導的。在1218例阻塞性睡眠呼吸暫停風險的患者中，在接受重大非心臟手術后隨訪30d內，嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停與MINS有關。其他與MINS有關的風險因素包括糖尿病、充血性心力衰竭和已經(jīng)存在的冠心病。貧血在心肌氧供需不匹配的情況中也起到重要作用。腎功能衰竭是MINS的一項獨立風險因素，使用一項傳統(tǒng)的非hsTnT分析評估，發(fā)現(xiàn)圍手術期預估的腎小球濾過率和MINS發(fā)生率存在階梯式關聯(lián)。相較于預估的腎小球濾過率為≥60ml?min-1?1.73m-2的患者，預估腎小球濾過率為45~59、30~44和＜30ml?min-1?1.73m-2的患者，其MINS的風險因素分別增加1.7(95%CI 1.4~2.0)、2.4(95%CI 2.0~2.9)和7.9(95%CI 6.7~9.3)。

部分情況可能通過非缺血性心肌損傷混淆MINS的診斷。圍手術期膿毒癥能直接介導心肌損傷和心肌病。總而言之，在患有膿毒癥的患者中，不應貿然下MINS的診斷。此外，右心室心肌損傷可能發(fā)生于后負荷突然升高，例如患有急性肺栓塞。心肌損傷也在患有急性失代償性心力衰竭患者中廣泛存在。

非心臟手術后心肌損傷的潛在機制  五、MINS的風險評估   術前心血管風險評估可能識別MINS發(fā)生可能性增加的患者。圍手術期風險評估能指導圍手術期治療策略，且提供定量數(shù)據(jù)以指導手術麻醉知情同意。MINS風險增加的患者可能需要修改術中監(jiān)護及管理策略，包括有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測，避免低血壓策略，術前或術后實施cTn監(jiān)測。男性和高齡（尤其年齡≥75歲）都與MINS風險獨立相關。在特定患者人群中，MINS風險增加的部分原因可能是hsTnT濃度的參考范圍上限的年齡與性別差異。  

在術前訪視時，麻醉科醫(yī)師進行主觀評估時，為預測MINS會評估患者功能狀態(tài)等。類似的，通過標準化運動測試的最大化運動能力并不與術后MINS風險有關。然而，自我報告的標準化杜克活動狀態(tài)指數(shù)問卷同MINS的發(fā)生有關。盡管有必要進行更進一步的研究證實，但杜克活動狀態(tài)指數(shù)≤34似乎可識別出處于更高風險MINS的手術患者。

動脈粥樣硬化性心血管疾病，包括CAD、腦血管疾病或外周動脈疾病以及相關的風險因素（如，高血壓、糖尿?。┦荕INS很強的預測因子。其他幾項心血管（心力衰竭、房顫）和非心血管（未經(jīng)治療的嚴重阻塞性睡眠呼吸暫停、術前腎功能受損）并發(fā)癥也是MINS的獨立預測因子。

考慮到個體心血管并發(fā)癥的預后重要性，包含這些相似并發(fā)癥的綜合預測指標也能預測MINS。例如，修訂版的心臟風險指數(shù)，包括CAD、心力衰竭、腦血管疾病、糖尿病和腎功能受損，都與MINS的發(fā)生獨立相關。值得注意的是，基于鼾聲、勞累和可觀察到的呼吸暫停、高血壓、體重指數(shù)、年齡、頸圍、STOP-BANG分數(shù)和男性性別風險指數(shù)的高風險分類，最初是為篩查未診斷的阻塞性睡眠呼吸暫停，且包含一些MINS的個體預測指標（如高齡、男性、高血壓），在一項大型前瞻性隊列研究中，該分類也與MINS的發(fā)生獨立相關。

除在術前訪視時能容易識別的臨床特點外，術前實驗室檢查可以提供MINS風險評估信息。預測MINS的最有力的生物標志物是鈉尿肽——BNP（腦鈉肽）或NT-proBNP（N-末端-proBNP）。在一項納入10402例接受非心臟手術且進行術前NT-proBNP測量的前瞻性隊列研究中，有378例發(fā)生MINS。多變量分析顯示，相較于術前NT-proBNP水平＜100ng/L（參考組，MINS發(fā)生率為5%），NT-proBNP水平較高的患者，其MINS發(fā)生風險較高：NT-proBNP為100~200ng/L時，MINS發(fā)生率為12%；NT-proBNP200~＜1500ng/L時，MINS發(fā)生率為20%；NT-proBNP≥1500ng/L時，MINS發(fā)生率為36%。此外，一項納入619例在術前實施BNP檢測的手術患者的系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)，BNP＜92ng/L同較低的圍手術期風險有關， BNP值更高的患者圍手術期死亡和非致命性心肌梗死的風險會增加。

在個別大型隊列研究中，用于預測MINS的其他幾項實驗室測試，包括血糖升高、網(wǎng)狀血小板濃度升高（血小板轉變的標志）以及中性粒細胞/淋巴細胞的比率＞4（全身炎癥的標志）。在接受血管手術的患者中，通過負荷心肌灌注影像識別的可逆性缺陷也同MINS發(fā)生有關。此外，在術前接受運動試驗的患者中，運動后第1min內心率恢復受損（降低≤12bpm），（副交感神經(jīng)功能紊亂的標志）也與MINS發(fā)生風險升高有關。

除患者特定的風險因素外，計劃手術的緊急性和類型，對MINS發(fā)生風險而言也是重要的決定因素。接受緊急手術或急診手術的患者，發(fā)生MINS的風險會高2~3倍。幾項手術類型也同MINS發(fā)生風險增加有關，包括血管手術（尤其是開放性主動脈或腹股溝下手術）和普外科腹部手術。在VISION研究中，心肌損傷發(fā)生率最高的為血管手術（19%）、骨科手術（12%）、胸科手術（9%）和普外科手術（9%）。

六、圍手術期和由手術導致心肌損傷的治療策略   1、使用藥物預防心肌損傷  

盡管有三項大型旨在評估可降低心血管風險的4種圍手術期干預措施（β受體阻滯劑、α2受體激動劑、阿司匹林和笑氣）的隨機試驗，但目前尚無已知的可用來預防圍手術期心肌梗死的安全有效方法。這些試驗所采用的標準是類似的，都包括年齡≥45歲伴已知或疑似心血管疾病的患者且已被安排住院期間接受非心臟手術。在每一項試驗中，由《第3版心肌梗死通用定義》所定義的心肌梗死是主要心血管綜合征30d終點的主要組成部分。心肌損傷是一較新的概念，到目前為止，尚未發(fā)表的大型多中心隨機試驗采用MINS作為主要終點。然而，正在進行的大型圍手術期試驗將MINS納入到主要結局中。盡管MINS包括心肌梗死，但有關心肌梗死干預措施的效果可能無法對MINS更廣泛的預后產生影響。

圍手術期缺血評估研究（POISE）隨機納入8351例在其接受非心臟手術前2~4h使用美托洛爾100mg或安慰劑的患者進行研究。圍手術期使用β受體阻滯劑可降低30%非致命性心肌梗死的風險，但會使罹患卒中的風險的幾率提高2倍且會增加所有原因導致的病死率。POISE試驗的發(fā)現(xiàn)同研究所有相關圍手術期β受體阻滯劑隨機試驗的系統(tǒng)回顧相一致。β受體阻滯劑使用不同的給藥方案（例如，種類、劑量、滴定策略）來安全有效的預防心肌梗死仍是可能的，但這些假設仍推測需要更正式的試驗來證明。因此，目前證據(jù)表明，不應該一開始使用β受體阻滯劑來預防圍手術期心肌梗死。然而，長期服用β受體阻滯劑的患者應繼續(xù)服藥治療，或待手術后血流動力學穩(wěn)定后再次開始服藥。仍需注意的是，可能需要調整劑量來緩解術后低血壓的發(fā)生。目前尚無使用β受體阻滯劑預防MINS的隨機對照試驗，但相關的觀察性研究的綜合結果并未表明有臨床獲益。

POISE-2試驗將10010例患者隨機分配接受阿司匹林或安慰劑，同時在2×2影響因素試驗中分配接受α2受體激動劑（可樂定）和安慰劑。阿司匹林和可樂定兩種藥物都不降低心肌梗死和死亡的發(fā)生率。然而，可樂定會引起心動過緩和低血壓，阿司匹林會增加出血。POISE-2試驗結果也同系統(tǒng)綜述一致，這些綜述包括所有使用α2受體激動劑和阿司匹林的相關圍手術期隨機試驗，以及有關阿司匹林預防MINS的有限參考文獻。因此，這兩種藥物都不應一開始使用，以減少圍手術期心肌梗死的發(fā)生。先前置入冠脈支架的患者應持續(xù)使用阿司匹林。

ENIGMAⅡ（對使用笑氣混合氣體進行麻醉的評估）試驗隨機納入了7112例患者。在幾項包含術后心肌梗死以心血管為結局的試驗中，笑氣既無好處也無明顯壞處。在預防MINS方面，幾項試驗也比較了靜脈全身麻醉（如丙泊酚）和七氟烷吸入麻醉，未發(fā)現(xiàn)顯著的受益證據(jù)。

在其他預防MINS的干預措施中，有關他汀類藥物和血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的數(shù)據(jù)有限。觀察性數(shù)據(jù)表明，降脂治療可能會降低圍手術期心血管風險。在一項VISION研究的傾向性匹配的亞分析中，術前使用他汀類藥物同MINS發(fā)生風險降低有關。然而，在使用阿托伐他汀降低手術并發(fā)癥風險的試驗中，隨機納入648例一直使用他汀藥物的患者，這些患者有心血管疾病或有風險因素，他們在接受非心臟手術前18h被隨機分配接受高劑量阿托伐他汀或安慰劑，試驗表明他汀藥物治療并未降低MINS發(fā)生率。因此，尚不清楚使用他汀類藥物預防MINS的好處。術前暫時停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑也可能會降低MINS的發(fā)生，但因數(shù)據(jù)僅來自于觀察性研究，現(xiàn)有證據(jù)的說服力有限。

術前遠程缺血預處理，即在下肢或前臂使用血壓袖帶充氣膨脹超過收縮壓的情況下進行短暫的循環(huán)缺血，已被探索作為降低MINS發(fā)生率的潛在策略。在一項隨機納入82例接受血管手術患者，比較患者使用遠程缺血預處理和常規(guī)處理的研究中，可觀察到使用遠程缺血預處理可降低MINS發(fā)生率。相反，在更大的假手術對照CRIPES（在擇期血管手術之前進行心臟遠程缺血預處理）研究中，缺血預處理并未降低MINS發(fā)生率。因此，當前證據(jù)未能支持缺血預處理具有預防MINS的益處。

2、由手術導致的低血壓

考慮到血流動力學控制是麻醉管理的關鍵，但術中恰當?shù)难鲃恿W目標以及損傷閾值的了解知之甚少。評估由手術導致低血壓的有力試驗仍很少。近期大型電子數(shù)據(jù)集的分析表明，即使是短暫的術中低血壓（其閾值直到最近才被普遍認可），同心肌損傷、急性腎功能損傷和病死率有關。

在一項研究中，當絕對平均動脈壓≤65mmHg以及相對于基線降低30%與心肌損傷有關。對急性腎損傷，其閾值也類似。低血壓的嚴重程度和持續(xù)時間是決定心肌損傷和病死率的關鍵因素。例如，一旦平均動脈壓降低至55mmHg，僅僅幾分鐘的低血壓持續(xù)時間就與病死率升高有關。收縮壓、舒張壓和平均動脈壓對MINS有類似的預測作用。

圍手術期心肌損傷并非隨機發(fā)生，主要僅發(fā)生于原先存在心血管風險的患者。因此，相較于由手術導致的低血壓，基線風險因素能更好的預測心血管結局。然而，低血壓和MINS之間的關聯(lián)是重要的。不同于患者的基線特征，血壓在很大程度上是可控的。例如，大約1/3的低血壓是由在麻醉誘導和麻醉結束之間的麻醉藥物造成的。術中連續(xù)監(jiān)測（包括動脈穿刺監(jiān)測血壓）可降低低血壓的發(fā)生頻率和嚴重程度。在兩項隨機試驗中，持續(xù)血壓監(jiān)測檢測到了更多的低血壓，這能使臨床醫(yī)師較早進行干預，從而降低低血壓和總低血壓暴露的發(fā)生次數(shù)。各種無創(chuàng)監(jiān)測系統(tǒng)都能可靠的連續(xù)估計血壓，因此可以被認為是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的有價值的替代方法。

盡管術中低血壓和MINS有很強的關聯(lián)性，但為證實低血壓和不良預后之間的因果關系，對降低低血壓的干預措施進行隨機試驗是有必要的。例如，一些通常會導致低血壓的圍手術期干預措施（如硬膜外麻醉）并未顯示會增加圍手術期心臟風險。此外，由手術導致的低血壓治療并不總是簡單明了。在臨床實踐中，緩解低血壓的最佳方法仍存在不確定性，包括靜脈輸液的液體選擇或數(shù)量、升壓藥的使用或選擇，以及麻醉深度的管理。

目前尚未有關于血壓管理策略對心肌損傷或梗死影響的隨機試驗數(shù)據(jù)。一項納入298例高危手術患者比較嚴格控制和最低控制術中低血壓的隨機試驗，在隨機分配的實施嚴格血壓控制組中，試驗的主要結局（即全身炎癥反應綜合癥或至少一個器官衰竭）發(fā)生率減少25%。這些發(fā)現(xiàn)通過一項納入450例參與者參加的隨機試驗得到印證，該試驗比較了常規(guī)臨床治療和血流動力學管理算法，血流動力學管理算法包括最低目標平均動脈壓≥65mmHg和指導液體管理。血液動力學管理算法使中至重度心臟和非心臟并發(fā)癥的相對風險降低48%，但該試驗未報道術中血壓，且僅發(fā)生了1例心肌梗死，故無法推斷該算法對MINS發(fā)生率的影響。

3、由手術導致的心動過速

心動過速是指心率≥100次/分，其增加心肌氧需，限制冠狀舒張期冠狀動脈的灌注時間，并可能導致心肌損傷。鑒于心動過速對非手術性心肌梗死的影響，臨床醫(yī)師有理由認為由手術導致的心動過速對MINS的發(fā)生有影響，而MINS也被認為是心肌供需不匹配的結果。與該理論相一致的是，一些研究已報道了術前動態(tài)心動過速和術后MINS之間的關系。在VISION研究的二級分析中，心肌損傷與心動過速有關，當心率長期超過100次/分時心肌損傷最為明顯。然而，在一項納入近3000例非心臟手術患者的單獨研究中，研究表明心率＞90和＞100次/分同心肌損傷沒有關聯(lián)。

七、MINS的術后監(jiān)測   未接受手術且患有心肌梗死的患者通常具備符合一項關鍵診斷標準的缺血癥狀。然而，圍手術期鎮(zhèn)靜或術后鎮(zhèn)痛可能掩蓋缺血的臨床癥狀（如胸痛），其限制了內科醫(yī)師術后診斷與患者預后密切相關的心肌梗死的能力。一項納入2018例接受非心臟手術且處于心血管高風險患者的單中心前瞻性研究表明，僅6%術后表現(xiàn)cTn升高的患者有典型的胸痛癥狀，僅18%患者有缺血癥狀。類似的是，VISION研究中僅7%患有心肌損傷的手術患者表現(xiàn)出缺血癥狀，僅25%的手術患者有缺血性心電圖表現(xiàn)。在患有MINS的患者中，術后T波倒置（17%）以及ST段壓低（10%）是最常見的心電圖表現(xiàn)，然而ST抬高（1.5%）和新發(fā)左束支傳導阻滯（0.4%）并非常見的心電圖表現(xiàn)。因此，當使用hsTnT分析時，僅有22%患有MINS的患者滿足心肌梗死標準的普遍定義。  當使用傳統(tǒng)的第四代（非高敏）cTn分析進行監(jiān)測時，42%患MINS的患者符合心肌梗死標準的普遍定義。一項納入1627例使用cTn評估的中或高風險且接受非心臟手術患者的CHASE（術后心臟健康）研究表明，315例患者患有MINS，但其中僅10例患者（3.2%）有典型的胸痛癥狀且僅30例患者（9.5%）術后心電圖呈現(xiàn)缺血表現(xiàn)。在圍手術期階段患者大多無臨床癥狀，且心電圖異常表現(xiàn)持續(xù)時間短暫，因此對有效識別術后心肌損傷，進行cTn檢測是有必要的。  接受非心臟手術后，使用cTn對MINS實施監(jiān)測符合上述原則中的大部分。全球每年實施非心臟手術量超過3億例，MINS的發(fā)生很常見，大約20%的外科患者會發(fā)生MINS，這取決于所使用的診斷標準和研究人群的特征。在大型前瞻性隊列研究中，MINS與預后不良有顯著關聯(lián)，故MINS在醫(yī)學上具有重要意義。心肌肌鈣蛋白分析對心肌損傷有很好的敏感性和特異性。一些cTn分析方法已經(jīng)產生了可供選擇的預后評估閾值，在考慮篩查建議時有用。為預防MINS發(fā)生，目前尚不清楚何種干預措施安全有效，僅一項強有力的隨機試驗研究了可改善MINS預后的治療策略。  鑒于絕大多數(shù)對預后有影響的MINS在沒有cTn監(jiān)測的情況下不會被發(fā)現(xiàn)，我們鼓勵對特定的高危患者，在接受非心臟手術后住首個2d~3d內進行一系列cTn監(jiān)測。對存在心血管事件高風險的患者，在術前進行cTn基線測量也是合理的。根據(jù)加拿大VISION研究的成本結果分析發(fā)現(xiàn)，為檢測年齡≥65歲或有冠狀動脈粥樣硬化病史的高?；颊叩腗INS而進行的TnT監(jiān)測項目的相關成本不高。     加拿大心臟病學會2017年最新指南中，基于中等質量證據(jù)強烈建議對有高風險的患者，在接受非心臟手術后48h~72h內每日進行cTn測量。這些指南將高風險的患者定義為術前BNP值升高、修訂的心臟風險指數(shù)評分≥1分、年齡≥65歲或年齡45~64歲且患有重大心血管疾病。歐洲心臟病學會2014年指南指出，對高風險患者可能應考慮重大手術后48h~72h進行cTn評估。歐洲麻醉學會最新指南建議，對高風險的患者應考慮在重大手術前和手術后48h~72h進行cTn評估。然而，2014年美國心臟協(xié)會臨床實踐指南推薦在有缺血性體征或癥狀的情況下進行cTn測量，但不推薦對未經(jīng)選擇的患者常規(guī)進行術后cTn監(jiān)測。2014年美國心臟協(xié)會指南指出，對高風險的患者是否應進行術后cTn監(jiān)測尚不確定。  八、MINS的預后

   如前所述，MINS與患者短期和長期預后不良密切相關。在一項納入了1784項研究的系統(tǒng)回顧中，5項前瞻性研究報告了MINS與預后之間的關系。每項研究都表明，MINS與短期、中期和長期預后不良有關。其中幾項研究還表明圍手術期心肌梗死的預后相關性。例如，VISION研究中術后hsTnT濃度峰值與術后30d病死率相關。值得注意的是，在考慮術前和手術協(xié)變量后，不符合心肌梗死普遍定義的MINS和圍手術期心肌梗死，與術后30d病死率獨立相關。hsTnT、預估的腎小球濾過率和術后30d病死率之間無相互作用。

一項納入2018例連續(xù)接受非心臟手術且年齡≥65歲或≥45歲有血管疾?。–AD、外周動脈疾病或既往腦卒中）患者的瑞士研究中，在術前和術后使用系統(tǒng)的hsTnT測量，發(fā)現(xiàn)有397例患者發(fā)生MINS。其中，86%被判定為與MINS一致的缺血性病因?；加蠱INS的患者中，術后30d的病死率為6.1%（無心肌損傷的患者病死率為1.6%），60%的死亡原因被判定為心臟方面的原因。在調整年齡、非擇期手術、改良心臟風險指數(shù)評分以及住院期間的膿毒癥、腦卒中或肺炎后，MINS與術后30d和1年的病死率風險增加有關。  人們普遍認為，原先曾患非手術原因導致心肌梗死的患者在出院后需密切隨訪?；糓INS的患者在術后1至2年內也處于復發(fā)重大心血管事件和病死率的高風險中。事實上，在COMPASS試驗（使用抗凝策略患者的心血管預后研究）中，參加大型隨機試驗患有MINS的患者比患有CAD、外周動脈疾病或兩者疾病共存的穩(wěn)定型的非手術患者的預后更差（91%患有CAD，63%原先有心肌梗死）。這種比較強調了出院后對MINS患者進行密切隨訪的重要性，以確保最佳風險分層和二級預防措施的優(yōu)化。  九、MINS的術后治療策略   MINS的術后管理仍是一個需積極進行研究的領域。雖然已確定MINS的短期和長期風險，但幾乎沒有對這一類高風險患者進行治療策略評估的前瞻性研究。因此，有關MINS患者的最佳治療策略有很大的不確定性。  MINS患者的治療策略應根據(jù)心肌損傷的可疑原因而定。盡管大多數(shù)情況下，心肌損傷同動脈粥樣硬化性心血管疾病有關，但必須考慮導致心肌損傷的其他原因。與肺栓塞、瓣膜性心臟病和急性失代償性心力衰竭有關的心肌損傷，不應作為MINS進行處理，因為這些診斷會大大改變治療策略。生命體征、心血管體格檢查是否有雜音、頸靜脈擴張和下肢水腫必須與臨床風險因素相結合，以確定MINS的非缺血性原因的可能性。當對機制有疑問時，可能需要進行額外的心血管測試以進行進一步評估。例如，當懷疑深靜脈血栓或肺栓塞診斷時，可考慮用經(jīng)胸超聲心動圖檢查右心室功能障礙、下肢靜脈雙光子超聲、胸部CT靜脈造影或核醫(yī)學通氣灌注掃描來證實診斷。  患有MINS后進行何種藥物治療方案仍不確定，但抗血栓治療似乎是有益的。在一項納入了415例參加POISE試驗且病情進展為圍手術期心肌梗死患者的事后分析中發(fā)現(xiàn)，出院時服用阿司匹林與術后30d病死率風險降低獨立相關。這些數(shù)據(jù)與眾所周知的阿司匹林作為自發(fā)性心肌梗死二級預防中的益處是一致的。  已對患有MINS的患者采取術后口服抗凝藥物治療進行分析。在MANAGE試驗（接受非心臟手術后發(fā)生心肌損傷的患者服用達比加群酯）中，1754例年齡≥45歲因原先存在的缺血病因而患有MINS的患者，在事件發(fā)生后35d內被隨機分配接受一日兩次給予達比加群酯110mg口服，并與給予安慰劑進行比較。所有受試者術后cTn升高，并符合心肌梗死的普遍定義，或僅表現(xiàn)為cTn升高而無其他解釋，如膿毒癥、快速型房顫、肺栓塞或cTn慢性升高。阿司匹林和其他抗血小板藥物由臨床醫(yī)師決定是否繼續(xù)使用；在這兩組患者中，約有2/3患者除服用研究藥物外還服用阿司匹林。  在平均16個月的隨訪中，與安慰劑組患者相比，在主要結局（即主要血管事件綜合征，包括死亡、心肌梗死、缺血性腦卒中、外周動脈栓塞、截肢和癥狀性靜脈血栓栓塞癥）方面，接受達比加群酯治療的患者發(fā)生主要血管事件綜合征的幾率低。雖然威脅生命的、重大的和重要器官出血的綜合情況在各組之間無顯著差異，但達比加群酯增加了輕微出血和下消化道出血風險。MANAGE試驗的證據(jù)表明，MINS后加強抗血栓治療可降低長期不良心血管事件的發(fā)生率，而不會顯著增加大出血的發(fā)生。盡管MANAGE的數(shù)據(jù)令人高興，但該試驗仍存在重大局限，包括患者治療中止率高。最后，美國食品和藥物管理局批準使用每天兩次達比加群酯110mg的劑量，僅用于預防髖關節(jié)置換術后的深靜脈血栓和肺栓塞。  目前尚無關于在MINS中運用他汀類藥物的隨機試驗。因此，關于他汀類藥物的使用建議是基于觀察性數(shù)據(jù)和專家共識。在對來自POISE的圍手術期心肌梗死患者的事后分析中，出院時使用他汀類藥物與術后30d病死率降低有關。另外，已證明他汀類藥物對非手術且已確診患有心血管疾病包括自發(fā)性心肌梗死患者的二級預防有益處。鑒于動脈粥樣硬化性血管疾病在患有MINS和圍手術期心肌梗死的患者中很常見，且已知他汀類藥物對患有血管疾病且處于高風險的患者有益，但不能確定益處大小。  不幸的是，動脈粥樣硬化性心血管病的藥物治療似乎在MINS患者中未得到充分使用。在一項單中心回顧性觀察研究中，236例患有MINS的患者中僅48%接受了阿司匹林和他汀類藥物的聯(lián)合治療。在一項前瞻性單中心研究中，僅一半MINS患者接受了心臟病學顧問的治療，幾乎沒有患者進行額外的心臟檢查，只有29%的患者加強了指南推薦的心血管疾病的藥物治療。有必要努力提高臨床醫(yī)師對心血管疾病一級和二級預防的治療指南教育以及與MINS有關的長期風險認識。在缺乏有關MINS最佳藥物治療策略的額外前瞻性數(shù)據(jù)的情況下，應強烈考慮啟動或加強對假定的動脈粥樣硬化性疾病的心血管風險預防治療。在一項納入66例患有MINS患者的回顧性觀察性研究中，43例接受了心血管藥物強化治療，定義為出院時開始使用或增加抗血小板、他汀類藥物、β受體阻滯劑或血管緊張素轉化酶抑制劑的劑量。接受強化藥物治療的MINS患者1年內無重大心血管事件的存活率與未患有MINS的匹配手術患者的存活率相似。相反，相較于未患有MINS的手術患者，23例未接受心血管藥物強化治療的MINS患者，其死亡或心血管事件風險增加。  在符合心肌梗死普遍定義標準的MINS患者中，應根據(jù)當前臨床實踐指南對自發(fā)性心肌梗死患者進行指南指導的藥物治療。此外，對患有MINS和圍手術期心肌梗死的患者，在其可耐受的情況下，應考慮使用β受體阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑。  對患由MINS和CAD的患者進行心血管檢查的作用仍不確定。MINS患者應咨詢心血管病專家，是否進行心血管檢測應個體化。應考慮用超聲心動圖評估心臟結構和功能，測量左心室射血分數(shù)，識別區(qū)域室壁運動異常，并排除存在重大瓣膜性心臟病。若對術后cTn升高缺乏其他解釋，MINS患者可能需要進一步行有創(chuàng)或無創(chuàng)缺血評估，以進行心血管風險分層，并確定可能受益于冠狀動脈血運重建的患者。無創(chuàng)性心臟成像方式包括運動或藥物負荷超聲心動圖的功能測試，單光子發(fā)射CT或正電子發(fā)射斷層掃描的核圖像，或負荷磁共振成像。也可以考慮用冠狀動脈CT血管造影進行非侵入性測試，以確定MINS患者CAD范圍和嚴重程度。  對具有高風險特征的MINS患者，包括cTn水平明顯升高，或符合心肌梗死通用定義的缺血癥狀、持續(xù)的心電圖變化或新的室壁運動異常的患者，可以考慮術后進行侵入性冠狀動脈造影，因此類患者的病死率和因心血管疾病再入院的風險很高。在一項納入1093例接受非心臟手術后因圍手術期心肌梗死而進行有創(chuàng)冠狀動脈造影的患者的單中心10年回顧性觀察性研究中，有589例（54%）有非限流性的狹窄，281例（26%）接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入手術，73例（7%）被轉為冠狀動脈旁路移植手術。美國進行了一項納入34650例圍手術期心肌梗死患者的傾向性匹配隊列的研究發(fā)現(xiàn)，相較于保守治療，圍手術期心肌梗死的侵入性治療同住院期間較低的病死率有關，盡管在這項回顧性研究中不能排除殘留的混淆因素。在患有MINS的患者中，常規(guī)進行侵入性檢查不太可能有顯著益處，但高危患者可能需要進行侵入性血管造影。MINS后進行冠狀動脈造影的最佳時機尚不確定，可能需根據(jù)臨床情況、cTn峰值升高、是否存在持續(xù)缺血以及術后侵入性血管造影的出血風險來確定。遺憾的是，針對MINS患者的心血管檢測策略尚未在臨床試驗中得到前瞻性評估。  盡管尚無專門針對MINS患者的證據(jù)，但戒煙、提供飲食和營養(yǎng)咨詢、鼓勵減壓、心臟康復和中等強度的體育活動的推薦是合理的，并優(yōu)化心血管危險因素，包括高血壓和糖尿病的管理。這符合目前對患有心肌梗死的非手術患者進行治療的臨床實踐指南。然而，還需另外的研究來確定MINS患者二級預防的最佳方法。  

MINS管理的概念性流程  十、未來的研究方向

   MINS于2014年首次被描述，是一個相對較新的臨床診斷。有關MINS病理生理學、術前風險分層和術后管理的許多臨床相關問題，尚待解決。進行可確定MINS機制的轉化研究是有必要的。同MINS相關的轉錄組學數(shù)據(jù)可能提供機制通路等方面的的洞察，使用與MINS相關的新型生物標志物可能被用于識別處于術后缺血事件風險的患者。血小板激活、高凝狀態(tài)、內皮功能紊亂和MINS病情發(fā)展之間的關系，也需更進一步的研究。因此，跨學科合作的強有力的轉化工作對促進我們對MINS病理生理學的理解是非常重要的。

計劃或當前正在進行的隨機對照試驗為預防MINS提供了新見解。例如，POISE-3是一項2×2因子隨機對照試驗，旨在探討圍手術期避免低血壓與高血壓的血壓管理策略以及氨甲環(huán)酸與安慰劑對心血管事件（包括MINS）和出血的影響。POISE-3計劃招募10000例≥45歲且患有心血管疾病或危險因素的成年患者，接受需要隔夜住院的重大非心臟手術。COP-AF（使用秋水仙素預防胸外科患者圍手術期心房顫動）和COPMAN（使用秋水仙素預防非心臟手術后心肌損傷試驗研究）正研究秋水仙素對非心臟手術患者在抗炎治療中的潛在益處。COP-AF的主要結局是房顫，MINS是預先指定的次要結局。COPMAN是一項試點試驗，主要結局是招募的可行性，次要結局是MINS。PROTECT試驗（圍手術期低體溫和非心臟手術后心肌損傷）正在評估圍手術期溫度管理對隨機分配到輕度低溫（核心溫度＞35.5℃）或積極加溫（37~37.5℃）的5052例成人發(fā)生MINS幾率所產生的影響，  確定MINS機制的前瞻性觀察性研究也正在進行。正在進行的研究將對MINS患者進行系統(tǒng)的冠狀動脈CT血管造影，以確定顯著的冠狀動脈狹窄（＞50%）發(fā)生率和其他發(fā)現(xiàn)，如隱匿性肺栓塞。盡管如此，為建立有效和安全的預防和治療策略仍需進行其他臨床試驗。需行進一步的研究來確定非心臟手術后肌鈣蛋白升高，是否是潛在冠狀動脈疾病和供需不匹配或血栓形成的結果，并使用肌鈣蛋白升高建立MINS的診斷。  十一、結論   MINS是一重要臨床診斷，是通過患者接受非心臟手術后cTn值升高排除其他引起cTn值升高的非缺血性原因后，伴或不伴缺血癥狀或心電圖異常來進行定義的。應使用本科學聲明提出的MINS定義來規(guī)范臨床實踐和未來臨床試驗中對缺血事件的評估和報告。另外進行的有關確定MINS特定機制的研究對研發(fā)靶向治療是有必要的。接受非心臟手術的高?；颊邞谧≡浩陂g術后48h~72h內實施一系列cTn測量。實施肌鈣蛋白監(jiān)測可避免MINS漏診，且為啟動二級預防措施和指導恰當?shù)碾S訪提供了機會。目前，在確診為MINS的患者，尤其是原先已患有心血管疾病或那些符合現(xiàn)有臨床實踐指南治療建議的患者中，實施加強心血管疾病二級預防的治療措施是合理的。努力提高有關MINS的認識和理解，最終將有助于改善非心臟手術患者的術后結局。  編譯 王匯賢 校訂 薄祿龍  原始文獻：   Ruetzler K, Smilowitz NR, Berger JS, et al. Diagnosis and Management of Patients With Myocardial Injury After Noncardiac Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144(19):e287-e305. doi:10.1161/CIR.0000000000001024  聲明：古麻今醉公眾號為舒醫(yī)匯旗下，古麻今醉公眾號所發(fā)表內容之知識產權為舒醫(yī)匯及主辦方、原作者等相關權利人所有。未經(jīng)許可，禁止進行轉載、摘編、復制、裁切、錄制等。經(jīng)許可授權使用，亦須注明來源。歡迎轉發(fā)、分享。  

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