近年來(lái)隨著電子支氣管鏡下介入治療技術(shù)的發(fā)展，大氣道內(nèi)腫瘤的消除并不困難, 常用的方法有高頻電刀、氬等離子體凝固（APC）、激光、CO2冷凍、內(nèi)支架置入等。電圈套器是一種特殊類型的高頻電刀，廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤或息肉的電切摘除[1]，在氣道息肉或腫瘤的治療中也有應(yīng)用[2，3]，但遠(yuǎn)未普及。作者總結(jié)80例臨床應(yīng)用電圈套器聯(lián)合CO2冷凍等治療氣道內(nèi)大腫瘤的經(jīng)驗(yàn),供同行參考。煤炭總醫(yī)院呼吸內(nèi)科王洪武

一、材料與方法

1．臨床資料

回顧性分析自2010年2月至2012年3月收治的77例大氣道內(nèi)腫瘤或息肉患者，年齡33～84歲(平均年齡60.9±1.3歲)，其中男性54例，女性23例。氣道內(nèi)病變性質(zhì)：氣道內(nèi)惡性腫瘤70例，其中原發(fā)30例(包括鱗癌11例，腺樣囊性癌 8例，腺癌、腺鱗混合癌、小細(xì)胞癌（SCLC）和類癌各2例， 鱗癌合并小細(xì)胞癌、肉瘤樣癌 、黏液表皮樣癌各1例。氣管轉(zhuǎn)移癌40例，來(lái)源于肺癌29例(其中鱗癌24例, 腺癌3例，腺鱗混合癌和SCLC各 1例)，食管癌5例，甲狀腺癌3例，腎癌2例，大腸癌1例。氣道內(nèi)良性病變7例，其中 4例良性腫瘤（血管球瘤2例, 脂肪瘤和纖維瘤各1例），氣管切開(kāi)后氣道息肉2例、氣道淀粉樣變1例。

本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并經(jīng)患者本人和家屬簽署知情同意書(shū)。

二、操作方法[4]

1 、氣管鏡及配套設(shè)備

（1）電子支氣管鏡（簡(jiǎn)稱軟鏡）

所用軟鏡為日本PENTAX-EPM3500。按電子支氣管鏡操作常規(guī)進(jìn)行，術(shù)前給予無(wú)痛鎮(zhèn)靜及局部噴射麻醉，術(shù)中持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。

（2）硬質(zhì)鏡

所用硬質(zhì)鏡為德國(guó)Karl Storz（Tutlingen）。操作在手術(shù)室進(jìn)行。麻醉前面罩吸氧，預(yù)氧合5～10分鐘。術(shù)前10分鐘靜脈滴注阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3，以抑制氣道內(nèi)過(guò)多的分泌物。術(shù)中需監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等?；颊哒T導(dǎo)前5 min應(yīng)用咪噠唑侖2mg靜注，隨后靜注芬太尼1～2μg /kg，1% 異丙酚(1～2 mg/kg )。然后給予肌松劑阿曲庫(kù)銨0.5mg?kg-1，待肌顫消失、下頜肌肉松弛后即可經(jīng)口插入硬質(zhì)鏡。維持藥物濃度為1% 異丙酚1～2mg/kg?h-1,瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg?min-1。然后接麻醉呼吸機(jī)及高頻噴射通氣，通過(guò)硬質(zhì)鏡后端的操作孔進(jìn)行各種操作。

2、氣管鏡介入治療設(shè)備

氬等離子體凝固（APC）所用設(shè)備為德國(guó)產(chǎn)CESEL 3000型。將APC探針通過(guò)電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端（能見(jiàn)到探針標(biāo)志為準(zhǔn)），在距病灶0.5cm以內(nèi)時(shí)開(kāi)始燒灼。 APC輸出功率為30~50 W, 氬氣流量為0.8~1.6 L/min。燒灼過(guò)程中勿需停止吸氧，但以間斷燒灼為宜（每次5~10s左右），時(shí)間不能太長(zhǎng)，并不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織（碳化的組織易燃著火）。

高頻電發(fā)生器( PSD-20、UES-30)為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)及電圈套器型為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn)。電凝功率30~40W。電切時(shí)將圈套器環(huán)繞腫瘤基底部, 手拉緊收縮圈套器，然后啟動(dòng)高頻電凝，通電時(shí)間5 ~10 s, 即可切除腫瘤。再用光學(xué)活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出。對(duì)基底部較大或不能圈套的腫瘤，則用凍切的方法。

冷凍機(jī)采用北京庫(kù)蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型和德國(guó)ERBE 。軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9～2.3mm,探針末端長(zhǎng)度5mm。冷源為液態(tài)二氧化碳。將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進(jìn)到腫瘤內(nèi)，冷凍5～10秒鐘，使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球，在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出，必要時(shí)再插入探頭，直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出。凍取后如有出血，則結(jié)合APC止血。

3、療效判斷

根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，將中央型氣道分為8個(gè)區(qū)[5]：主氣管等分為3部分，自上而下為1、2、3區(qū)；縱隔為4區(qū)；右主支氣管為5區(qū)；右中間段支氣管為6區(qū)；左主支氣管近1/2段為7區(qū)，遠(yuǎn)1/2段為8區(qū)。不同的區(qū)域應(yīng)采取不同的治療方法。

氣道狹窄再通的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[ 6] : 完全有效(CR): 腔內(nèi)病灶完全清除, 功能恢復(fù)正常; 部分有效(PR):超過(guò)50%的狹窄管腔重新開(kāi)放, 功能檢查大致正常, 患者主觀癥狀改善; 輕度有效(MR): 狹窄改善不足50% , 但經(jīng)引流, 狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散; 無(wú)效(NR): 病變未消除, 狹窄未緩解。

氣促分級(jí)采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]: 0 級(jí): 正常; 1 級(jí):快步走時(shí)出現(xiàn)氣促; 2 級(jí): 平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促; 3 級(jí): 平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行; 4 級(jí): 輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

4、統(tǒng)計(jì)處理：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，采用t檢驗(yàn)。

5、生存曲線

生存時(shí)間起點(diǎn)以接受高頻電燒的第1 d開(kāi)始計(jì)算。生存率用Kaplan-Meier 公式計(jì)算。

三、結(jié)果

1. 圈套的病變所處氣道的部位                          

                  表1   圈套的病變所處氣道的部位   

     病變部位        32例原發(fā)惡性    46例繼發(fā)惡性     良性病變

                       (n/%)            (n/%)             (n/%)  

       1              2( 5.4 )          1( 2.2)            1(14.3)

       2              3( 8.1 )          2( 4.3)            1(14.3)

       3              5(13.5)         11(23.9)            1(14.3)

       4              0( 0)            1( 2.2)            1(14.3)

       5              7(18.9)         14(30.4)            1(14.3)

       6              5(13.5)          4( 8.7)            0( 0)

       7              2( 5.4)           4( 8.7)            1(14.3)

       8              5(13.5)          4( 8.7)            0( 0)

       右上           2( 5.4)           0(0)              0( 0)

       左下           1( 2.7)           0(0)              0( 0)

       左上           0( 0)             1(2.2)           1(14.3)

由表1可見(jiàn), 70例大氣道惡性腫瘤發(fā)生于右側(cè)支氣管(5+6) 30例(42.9%),主氣管（1+2+3）24例(38.3%)，左側(cè)支氣管(7+8) 15例(21.4%)。原發(fā)和繼發(fā)惡性腫瘤兩組間無(wú)明顯差異，均以3區(qū)和5區(qū)最常見(jiàn)。良性病變發(fā)生部位無(wú)規(guī)律可言。

根據(jù)病變所處管壁上的位置，原發(fā)性腫瘤：（管內(nèi)+管壁+管外）20例（62.5%），（管內(nèi)+管壁）8例(占25%)，管內(nèi)4例(占12.5%)。轉(zhuǎn)移性腫瘤：(管內(nèi)+管壁+管外) 20例(占43.5%),  (管內(nèi)+管外)22例(47.8%), 管內(nèi)4例(占8.7%)。轉(zhuǎn)移性腫瘤組（管內(nèi)+管壁）明顯多于原發(fā)腫瘤組（p<0.05），其它兩組無(wú)明顯差異。惡性腫瘤混合型（兩種以上病變）占89.7%, 單純管內(nèi)型僅占10.3%。

2．氣管鏡下所采用的方法

本組77例患者采用氣管鏡下圈套治療85次，其中只有3次單獨(dú)在電子支氣管鏡下完成, 其余82次均采用硬質(zhì)氣管鏡結(jié)合電子支氣管鏡完成。30例原發(fā)腫瘤圈套治療32例次, 40例轉(zhuǎn)移性腫瘤完成圈套治療46例次。所有70例惡性腫瘤患者接受氣管鏡治療平均每例3.8±0.4次。

3．圈套器治療前后患者氣道阻塞及臨床狀況的改善情況

      表2 圈套器治療前后患者氣道阻塞及臨床狀況的改善情況

                       惡性腫瘤（n=76）      良性病變（n=7）

氣道阻塞程度（%）

    治療前                84.0±2.2*              80.0±10.6*

    治療后                22.2±3.3               22.9±10.4

KPS評(píng)分（%）

    治療前                62.9±2.2*              70.0±6.9

    治療后                80.6±1.6               82.9±8.1

氣促評(píng)分

治療前                2.8±0.1*               2.4±0.4*

    治療后                1.3±0.1                0.7±0.4

注：同組間治療前后的比較（*P〈0.01）

由表2可見(jiàn)，除良性病變組KPS圈套器治療前后無(wú)明顯差別，其余各項(xiàng)治療指標(biāo)圈套器治療前后均有明顯變化（P均〈0.01）。

圈套器治療前氣道內(nèi)堵塞多較嚴(yán)重（圖1A，圖2A），用電圈套器結(jié)合冷凍可將腫瘤或息肉取出（圖1B，圖2B），術(shù)后見(jiàn)創(chuàng)面平整，周邊發(fā)白、凝固，無(wú)穿孔發(fā)生，出血較少、可控。有蒂的腫瘤可一次性切除,較大的或?qū)捇椎哪[瘤需多次圈套器套扎, 或與冷凍、APC等結(jié)合應(yīng)用。治療后氣道內(nèi)病變大多消失，管腔通暢（圖1C，圖2C）。

      經(jīng)治療后, 78例次惡性腫瘤CR 24例次（占30.8%）, PR47例次(60.3%), MR7例次(9.0%)。有效率（CR+PR）91%，臨床獲益率（CR+PR+MR）100%。良性病變CR 4例（57.1%），PR 2例(28.6%)，MR 1例(14.3%)。

根據(jù)Kaplan-Meier生存曲線, 惡性腫瘤生存時(shí)間超過(guò)1年者占27.1%(原發(fā)氣管癌與轉(zhuǎn)移性氣管癌相似)。中位生存時(shí)間為6個(gè)月,平均生存時(shí)間8.3個(gè)月。

                  四、討論

高頻電刀是一種將電能轉(zhuǎn)換成熱能, 切除病變組織或消融的熱凝切技術(shù)。我國(guó)于1984 年開(kāi)始采用經(jīng)支氣管鏡高頻電刀對(duì)氣管支氣管良惡性腫瘤、炎性肉芽腫等進(jìn)行治療[8]。電圈套器是一種特殊的高頻電刀，主要用于有蒂腫瘤或息肉的切除。電圈套器是消化鏡必不可少的工具，已成為一個(gè)重要的產(chǎn)業(yè)[9]。但在呼吸領(lǐng)域，電圈套器只有零星的應(yīng)用和報(bào)告，遠(yuǎn)未形成產(chǎn)業(yè)。

氣道內(nèi)大的腫瘤或息肉是呼吸內(nèi)鏡大夫最棘手的問(wèn)題，由于瘤體較大，一般的活檢鉗難以抓取。既往作者對(duì)氣道內(nèi)大的腫瘤或息肉主要采用APC、凍取等方式治療[4，10] , 但有出血及窒息等風(fēng)險(xiǎn)。且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，治療次數(shù)多。

本文所套取的病變組織以右主支氣管最常見(jiàn), 次為主氣管下段。腫瘤或息肉均位于管腔內(nèi)。單純管腔內(nèi)病變較少, 大多為混合型(管內(nèi)型合并管壁型或合并管外型)。無(wú)論腫瘤或息肉有無(wú)蒂，只要隆起于黏膜表面, 電圈套器均適合。電圈套器主要由圈套鋼絲、塑料套管和手柄組成，圈套器張開(kāi)后的形狀多呈橢圓形，也有六角形、新月形等。治療時(shí)調(diào)整好鏡身位置，從鉗道伸出圈套器，根據(jù)病變的大小打開(kāi)圈套，套住病變，以圈套器外套管的前端貼住病變，再逐漸收緊圈套，根據(jù)需要套住病變的大小。套住后可稍微前后移動(dòng)圈套器，在通電中逐步收緊圈套器，直至病變切除。對(duì)有蒂腫瘤或息肉，將圈套器套于蒂上并通電后，即可將組織電凝切除，一般不會(huì)引起出血。對(duì)切下的較大的組織, 可用三爪異物鉗取出或凍取。對(duì)于無(wú)蒂息肉，電灼時(shí)應(yīng)先以高滲鹽水或1∶10000 腎上腺素溶液注入腫瘤或息肉基底部1～2 點(diǎn)，每點(diǎn)1.0ml，然后圈套切除隆起的組織。 對(duì)基底部較大或不能直接圈套的腫瘤, 可將電圈套器電凝探頭稍突出鞘管，置于病灶上, 通電10～30s，多次點(diǎn)擊電凝, 使病灶凝固、汽化?；?qū)⒔M織切割成多塊, 以便于圈套器套取。

作者既往用氣管鏡治療氣道內(nèi)腫瘤，一般需5.9次[10]。本組資料只需3.8次,每次所需的時(shí)間也明顯減少。經(jīng)圈套器治療后，氣道內(nèi)阻塞明顯減輕，臨床癥狀明顯改善, 氣促評(píng)分明顯減低。經(jīng)治療后, 惡性腫瘤CR 達(dá)30.8%, PR達(dá)60.3%, MR達(dá)9.0%。有效率91%，臨床獲益率100%。良性病變CR 達(dá)57.1%），PR達(dá)28.6%，MR達(dá)14.3%。

治療過(guò)程均較安全, 無(wú)一例發(fā)生大出血、穿孔或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。惡性腫瘤中位生存時(shí)間7個(gè)月, 超過(guò)1年者占27.1%。

總之，高頻電圈套器治療氣道阻塞, 療效顯著, 且費(fèi)用較低, 手術(shù)創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥少, 術(shù)后恢復(fù)快, 值得臨床廣泛應(yīng)用。

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