01

前言

急性后循環(huán)缺血性卒中（acute posterior-circulation ischemia，aPCI）發(fā)病率高，約占所有缺血性卒中的20％-25％，年發(fā)病率為18/100000，是卒中患者致殘和致死的重要原因，但其與急性前循環(huán)缺血性卒中相比尚未引起足夠的關(guān)注和有效的管理。為此，在結(jié)合aPCI臨床特點、各地卒中防治的條件和國際相關(guān)研究進(jìn)展與指南的基礎(chǔ)上，湖北省腦血管病防治學(xué)會組織省內(nèi)專家制定本共識，旨在幫助提高基層卒中防治站、各級卒中中心急救工作者和臨床醫(yī)生對aPCI的早期識別能力，更好地指導(dǎo)臨床治療，改善患者預(yù)后。

02

急性后循環(huán)缺血性卒中早期識別與評估的現(xiàn)狀

2.1 aPCI的概念

后循環(huán)又稱椎-基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈（Vertebral artery，VA）、基底動脈（Basilar artery，BA）和大腦后動脈（Posterior cerebral artery，PCA）組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。aPCI是指因后循環(huán)血管狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成或栓塞造成腦組織缺血性損害而導(dǎo)致的臨床綜合征，按癥狀和持續(xù)時間分為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attacks，TIA）和后循環(huán)梗死。

后循環(huán)缺血（Posterior-circulation ischemia，PCI）的臨床表現(xiàn)與前循環(huán)缺血（Anterior circulation ischemia，ACI）有很大的不同，其核心癥狀包括頭暈/眩暈、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、跌倒發(fā)作、共濟失調(diào)；其他癥狀還包括：語言障礙、意識障礙、嘔吐、頭頸枕部疼痛、耳鳴、聽力損失、口周麻木、肢體麻木無力等。較具特異性的PCI綜合征包括：延髓內(nèi)側(cè)綜合征（Dejerine綜合征）、延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg綜合征）、延髓半側(cè)梗死、閉鎖綜合征、下腹腦橋綜合征、腦橋下內(nèi)側(cè)綜合征、腦橋外側(cè)綜合征（Marie-Foix綜合征）、腦橋中部被蓋綜合征（Di Grenet綜合征）、基底動脈尖綜合征、中腦背側(cè)被蓋綜合征（Millis綜合征）、中腦腹側(cè)綜合征（Weber綜合征）、丘腦疼痛綜合征（Dejerine-Roussy綜合征）等。

2.2 aPCI早期識別與評估的現(xiàn)狀

后循環(huán)卒中在早期識別中存在較高的漏診率和誤診率。在一項對465名卒中患者的研究中，后循環(huán)卒中患者漏診率約為前循環(huán)卒中患者的2.5倍（38％ vs 16％）。aPCI的誤診率較高，首要原因在于PCI患者臨床特征通常是非特異性的，且多與ACI和類卒中重疊而極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征，單純的頭暈/眩暈、頭昏、頭痛、跌倒發(fā)作和短暫意識喪失等在急診科就診患者中很常見，但大部分都不是PCI導(dǎo)致；其次，目前廣泛用于急性缺血性腦卒中早期識別的診斷工具，如美國國立衛(wèi)生院卒中評分量表（The national institutes of health stroke scale，NIHSS）和面-手臂-語言測試（Face-arm-language test，F(xiàn)AST）等均側(cè)重于ACI，而對PCI早期識別的敏感性和特異性較差；再者，臨床常用的影像學(xué)技術(shù)對于aPCI的識別也具有局限性，如急診科首選影像學(xué)檢查技術(shù)CT對于aPCI的早期診斷敏感性僅為7％-42％。漏診和誤診aPCI都會給患者帶來嚴(yán)重的不良后果。研究數(shù)據(jù)顯示初次急診就診時漏診小腦卒中可能使死亡風(fēng)險增加8倍，這與錯失溶栓機會、后顱窩水腫的早期手術(shù)干預(yù)、早期小梗死后再發(fā)椎基底動脈卒中等因素密切相關(guān)。因此，尋找合適的檢查工具對aPCI進(jìn)行早期評估和識別十分必要。

03

急性后循環(huán)缺血性卒中早期識別與評估的建議

3.1 病史問診及體格檢查

3.1.1 病史問診

詳細(xì)了解患者病史，包括主要的癥狀、發(fā)病經(jīng)過、持續(xù)時間及伴隨癥狀等信息有助于aPCI的早期識別。事實上，當(dāng)患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損癥狀和體征，如偏癱、失語/構(gòu)音障礙或偏盲時，aPCI的診斷并不困難，但當(dāng)aPCI患者表現(xiàn)為孤立性頭暈/眩暈（僅表現(xiàn)為頭暈/眩暈，而無明顯的局灶神經(jīng)功能缺損定位癥狀和體征）時，與良性的前庭周圍疾病表現(xiàn)類似，早期極難識別。研究表明，aPCI中出現(xiàn)頭暈的患者誤診率高達(dá)三分之一。

研究表明，根據(jù)對新發(fā)頭暈的時間、誘因及其他相關(guān)癥狀的描述把新發(fā)頭暈分為急性前庭綜合征（Acute vestibular syndrome，AVS）、觸發(fā)性前庭綜合征（Triggered episodic Vestibular syndrome，t-EVS）、自發(fā)性前庭綜合征（Spontane-Ousepisodic vestibular syndrome，s-EVS）三大類的分類方法可以更準(zhǔn)確地識別后循環(huán)腦卒中患者并及時地診斷和治療更常見的外周前庭原因。其中，AVS是一組以急性起病，持續(xù)性眩暈/頭暈伴惡心或嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)、眼球震顫和頭部運動為主要癥狀，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的臨床綜合征。AVS患者中25％為后循環(huán)卒中，盡管其常見病因為前庭周圍性疾病，但卻以后循環(huán)卒中引起的急性眩暈后果最為嚴(yán)重。

對于主要表現(xiàn)為頭暈/眩暈的患者，除常規(guī)詢問的信息外，還應(yīng)該詢問患者頭暈/眩暈的起病方式、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、既往史、家族史等信息。其中，患者的伴隨癥狀如有無頭痛（鑒別前庭性偏頭痛）、有無耳鳴及聽力下降（鑒別梅尼埃病和小腦前下動脈卒中）、有無復(fù)視、吞咽困難、飲水嗆咳等顱神經(jīng)受損癥狀、有無共濟失調(diào)等小腦相關(guān)癥狀以及既往病史詢問如有無頭痛史、頭暈史、耳病史以及高血壓病和糖尿病等腦血管病危險因素等對于患者的鑒別診斷尤為重要。

3.1.2 一般體格檢查

疑診為PCI的患者需要對其進(jìn)行肌力、肌張力、腱反射等神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，顱神經(jīng)、小腦和步態(tài)測試尤為重要，約30％-60％的PCI患者會出現(xiàn)上述癥狀之一。常規(guī)的檢查項目包括指鼻試驗（或指下巴，以避免患者戳到自己的眼睛）、跟膝脛試驗、面部運動和感覺對稱、構(gòu)音障礙測試和步態(tài)測試等，對于癥狀過于嚴(yán)重?zé)o法行走的患者，可以要求患者在擔(dān)架上不抓側(cè)欄坐直，以測試肢體共濟失調(diào)。

3.1.3 頭脈沖、眼震、眼偏斜試驗（Head impulse test，nystagmus，test of s skew，HINTS）三步檢查法

HINTS三步檢查法（表1）被證明是篩查主要表現(xiàn)為AVS的PCI患者的有效方法。HINTS對腦卒中的敏感性和特異性可以分別達(dá)到98％和85％，可以快速且準(zhǔn)確地識別和鑒別PCI，并且對PCI的敏感性比早期MRI（發(fā)病48h內(nèi)靈敏度為88％）更高。HINTS檢查包括頭脈沖試驗、凝視變向眼震和眼偏斜試驗。頭脈沖試驗（-）、凝視變向眼震（＋）及眼偏斜試驗（＋）提示中樞性病變。Newman-Toker等于2013年在檢查項目中增加了由耳蝸或腦干缺血引起的聽力障礙檢查，即HINTS PLUS，提高了診斷的敏感性。HINTS（HINTS PLUS）包括以下幾個內(nèi)容：（1）頭脈沖試驗（Headimpulse test，HIT）：HIT試驗是在相對快速的頭部旋轉(zhuǎn)期間評估前庭-眼反射（Ves-tibulo-ocular reflex，VOR）的有用工具，有助于區(qū)分AVS是否與VOR直接通路相關(guān)。檢查方法：檢查者站在患者前面，雙手扶住患者的頭，囑患者集中注意力于檢查者的鼻子并保持頭頸部放松，檢查者快速將患者頭部從中線移向一側(cè)10°-20°，然后使頭部迅速回到中心位置（＞120°/秒），期間仔細(xì)觀察患者眼球，陰性結(jié)果為患者目光始終鎖定在檢查者的鼻子上，即VOR直接通路正常；陽性結(jié)果表現(xiàn)為矯正性掃視，即眼球跟著頭部移動，然后快速地回看檢查者的鼻子，提示周圍病變，通常是前庭神經(jīng)炎。兩邊依次進(jìn)行檢查，若均為陰性，則提示可能存在PCI；（2）眼震：絕大多數(shù)伴有頭暈或眩暈的小腦卒中患者都有眼震。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行自發(fā)性眼震檢查，然后檢查凝視誘發(fā)性眼震。檢測方法：①自發(fā)性眼震：頭部保持直立和正中姿勢（不轉(zhuǎn)動或傾斜）時，眼睛直視前方，屏蔽視覺后觀察眼球運動約30s，如出現(xiàn)眼震，則打開固視燈，繼續(xù)觀察眼震強度有無變化。中樞性自發(fā)性眼震形式多樣（垂直、傾斜、水平等），固視抑制試驗通常失敗；②凝視誘發(fā)性眼震（Gaze-evoked nystagmus，GEN）：GEN檢查時囑患者眼球由第一眼位移動至離心眼位，約30°時誘發(fā)的眼震，眼震快相常朝向凝視側(cè)。通常觀察到左凝視時左向水平眼震，右凝視時右向水平眼震，即為GEN陽性。GEN陽性高度提示中樞受損；（3）眼偏斜試驗：眼偏斜試驗敏感性并不高，但其對于腦干受累的檢出特異度達(dá)98％。測試方法為“交替覆蓋”，即患者直視檢查者的鼻子，檢查者交替覆蓋患者左右眼，1次/1-2s。存在眼偏斜的患者每次蒙眼被揭開時有垂直矯正（在一側(cè)會看到向上的矯正，在另一側(cè)會看到向下的矯正）則提示PCI；（4）聽力試驗：傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，頭暈合并聽力喪失為外周神經(jīng)病變，如梅尼埃病，迷路炎等。事實上，頭暈合并聽力喪失通常提示PCI。HINTS PLUS有助于發(fā)現(xiàn)小腦前下動脈卒中，患者聽力障礙多存在于異常VOR側(cè)（與眼震快相相反的一側(cè)）。

推薦意見：當(dāng)PCI患者臨床癥狀不典型時，早期難以識別。詢問病史時，應(yīng)該做到盡可能詳細(xì)，以發(fā)現(xiàn)與PCI有關(guān)聯(lián)的線索。在針對性地詢問病史的基礎(chǔ)上使用一些體格檢查測試如共濟失調(diào)測試、步態(tài)檢查、視野測試、平衡測試等都可提高PCI的檢出率。HINTS及HINTS PLUS，不僅簡便、快捷，且對于識別主要表現(xiàn)為AVS的PCI患者具有高度的敏感性和特異性，在PCI的早期診斷上甚至優(yōu)于MRI-DWI，對于降低診斷成本、提高診斷準(zhǔn)確性、節(jié)約院前救治時間、避免誤診導(dǎo)致的治療無效和資源浪費方面均具有重大意義。但這一檢查也因為陽性率偏低，對操作者要求高等原因使其應(yīng)用受到限制。

3.2 急性后循環(huán)缺血性卒中的癥狀學(xué)評估量表

3.2.1 急性后循環(huán)TIA早期識別量表

后循環(huán)系統(tǒng)的TIA或小卒中發(fā)生早期卒中復(fù)發(fā)事件的風(fēng)險高于前循環(huán)系統(tǒng)，早期識別后循環(huán)TIA可明顯減少復(fù)發(fā)事件的發(fā)生風(fēng)險。ABCD評分系列可以預(yù)測TIA進(jìn)展為早期卒中的風(fēng)險（表2）。其中，ABCD2評分是TIA發(fā)作分診最經(jīng)典的評分，但其傾向于預(yù)測短期風(fēng)險，而且對前循環(huán)TIA發(fā)生腦梗死的預(yù)測能力強于后循環(huán)。雙重TIA發(fā)作史（本次TIA發(fā)作7天內(nèi)有另外1次TIA發(fā)作）和狹窄性血管病變是卒中的顯著預(yù)測因子，ABCD3，ABCD3-I將雙重TIA發(fā)作史（ABCD3，ABCD3-I）及神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果檢查（ABCD3-I）納入了評分中，提高了TIA后短期和長期發(fā)生卒中的預(yù)測能力，較ABCD2評分更能反映后循環(huán)TIA復(fù)發(fā)為早期卒中的高危風(fēng)險。此外，最近的一項回顧性研究表明，ABCD2評分可能有助于識別伴有頭暈的急診科患者的急性后循環(huán)卒中，但其敏感性和特異性均不如HINTS，使用推薦的卒中臨界值≥4時，對后循環(huán)卒中的敏感性為61％，特異性為62％。

3.2.2 后循環(huán)梗死評估量表

3.2.2.1 傳統(tǒng)NIHSS及擴展版NIHSS（e-NIHSS）

NIHSS是臨床上最常用于評估腦卒中患者神經(jīng)功能障礙程度的量表之一，可針對神經(jīng)功能的不同方面和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征進(jìn)行量化評估。但NIHSS評分項目中并未涵蓋急性腦卒中特別是后循環(huán)系統(tǒng)的的全部神經(jīng)功能障礙，如頭痛、惡心、Horner征、復(fù)視、吞咽困難、步態(tài)異常、聽力障礙及眼球震顫等，對于評估aPCI提供的信息十分有限。即便是NIHSS為0分的患者仍有可能發(fā)生了后循環(huán)梗死。

國外有研究采用e-NIHSS評分量表（表3）來評價PCI的嚴(yán)重程度。e-NIHSS由11個評分項目組成：意識水平、眼球運動、視野、面神經(jīng)麻痹、上下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音、感覺忽視。評分范圍從0（神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常）至42（無反應(yīng)性昏迷），得分在10分或以上者更可能發(fā)生了大動脈閉塞。e-NIHSS在NIHSS已存項目的基礎(chǔ)上加入了特定的PCI的癥狀體征（如眼球震顫、垂直凝視、Horner征、軀干共濟失調(diào)、閉目難立征、舌下神經(jīng)麻痹和舌咽神經(jīng)麻痹等），提高了診斷腦卒中特別是PCI的敏感性，其中眼球震顫、Horner征、舌咽及舌下神經(jīng)損傷與軀干共濟失調(diào)和閉目難立征相比更能反映特定的PCI癥狀。因此，懷疑存在PCI的患者，臨床上可以采用e-NIHSS量表來評定。

3.2.2.2 急診室腦卒中識別（Recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）量表

ROSIER量表（表4）是Nor AM研究組于2005年設(shè)計出的一套用于院前、院內(nèi)急救和醫(yī)院分診的腦卒中快速識別工具，推薦用于篩選所有可疑腦卒中的患者。該量表是基于臨床病史（意識喪失、驚厥發(fā)作）和神經(jīng)系統(tǒng)體征（面部、上肢無力、下肢無力、言語障礙、視野缺損）構(gòu)建的卒中識別工具，共7項內(nèi)容（總分為-2至+5），ROSIER總分＞0分時定義為陽性，識別腦卒中的靈敏度為92％，特異性為86％；當(dāng)總分≤0分時定義為陰性，發(fā)生腦卒中的可能性小，但不能完全排除。在與FAST量表對比中發(fā)現(xiàn)ROSIER量表包含了FAST量表中的所有項目，并額外增加了視野缺損、下肢無力、意識喪失/暈厥及癲癇發(fā)作活動，增加了后循環(huán)癥狀，盡管結(jié)果表明FAST與ROSIER識別腦卒中的敏感度和特異度相當(dāng)，但該量表對于PCI識別可能具有潛在的臨床裨益。

推薦意見：卒中量表的使用大大提高了對急性缺血性卒中識別率，但目前為止還沒有單一的量表可以描述和預(yù)測卒中所有方面的內(nèi)容，用于評估PCI的量表更是屈指可數(shù)。在量表的選擇上，應(yīng)當(dāng)考慮信度和效度、各卒中量表的使用范圍及優(yōu)缺點，結(jié)合患者人群，在全面神經(jīng)系統(tǒng)查體、獲得詳細(xì)準(zhǔn)確的病史及影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上合理選擇。對于懷疑為PCI-TIA的患者，可考慮使用ABCD評分系列，條件允許的情況下，推薦使用把影像學(xué)檢查結(jié)果納入評估的ABCD3-I評分；對于懷疑后循環(huán)梗死的患者，推薦選用e-NIHSS量表更益于其早期識別；ROSIER量表對于腦卒中識別具有高度的敏感性和特異性，量表評估項目中包含了后循環(huán)相關(guān)癥狀，但由于缺乏PCI識別的針對性研究，該量表對于PCI早期識別的臨床適用性還有待商榷。應(yīng)該注意的是，所有的量表均存在局限性，不能僅憑一個量表結(jié)果便輕易診斷為PCI，還應(yīng)該進(jìn)一步完善神經(jīng)系統(tǒng)檢查綜合評估。

3.3 急性后循環(huán)缺血的影像學(xué)評估

3.3.1 顱腦超聲

超聲檢查包括多種技術(shù)，目前臨床主要應(yīng)用的神經(jīng)超聲包括經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）、經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Transcranial colorcode Doppler，TCCD）和頸動脈彩色多普勒超聲（Color Doppler ultrasonography，CDU），可用于檢查后循環(huán)動脈的狹窄或者閉塞。其中，CDU可用于診斷VA的閉塞或夾層，但該檢查對橫突孔內(nèi)的V1和V2段顯示不清楚。TCD在識別和診斷血管源性孤立性眩暈上具有高度特異性，但敏感性較低。Tabuas Pereira等以108例AVS患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)TCD檢查診斷中樞血管性眩暈的特異度高達(dá)100％，但靈敏度僅為40.7％。相同條件下，TCCD具有更高的敏感性，可顯示顱內(nèi)V4、BA或PCA的閉塞性病變。但是，這兩種檢查結(jié)果均依賴于操作者的技術(shù)，并且在診斷后循環(huán)病變方面不如磁共振血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）和計算機斷層掃描血管造影（Computed tomography angiography，CTA）敏感，因此很少作為單一或主要手段來評估PCI。此外，一種叫做功率M模式多普勒（Power moionmode Doppler，PMD）的新方法可以準(zhǔn)確地識別后循環(huán)的血管病變（與CTA或MRA相比），但其靈敏度僅為73％，且在某些情況下，PMD的結(jié)果與CTA或MRA得到的結(jié)果是互為補充的，因此這項新技術(shù)值得進(jìn)一步研究。

3.3.2 CT相關(guān)影像學(xué)技術(shù)

CT檢查對識別腦出血的靈敏度可達(dá)93％，但是在識別PCI上的靈敏度很低，原因在于頭顱CT檢查容易受骨偽影影響，對腦干、小腦病變顯示不佳。臨床上，CT一般用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。

在一系列以CT為基礎(chǔ)的研究中發(fā)現(xiàn)，CTA對椎動脈病變的檢查優(yōu)于彩色多普勒超聲，對顱內(nèi)動脈狹窄和閉塞的敏感性較MRA高（分別為98 vs 70％、100％ vs 87％），且在評估后循環(huán)狹窄閉塞性病變方面的可靠性優(yōu)于數(shù)字減影血管造影（Digital substraction angiography，DSA）。Caruso等發(fā)現(xiàn)計算機斷層掃描灌注成像（Computed tomography perfusion，CTP）在急性后循環(huán)腦卒中患者敏感性約70％，盡管CTP不能完全覆蓋后顱窩，但局灶性CTP灌注不足是該研究人群3個月時功能預(yù)后的預(yù)測因素。Vander Hoeven等研究表明在識別PCI方面，與CT平掃相比，CTP和CTA具有更高的診斷價值及診斷準(zhǔn)確性。

Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）是量化早期CT缺血變化的系統(tǒng)方法，其評估卒中嚴(yán)重程度的臨床效益與NIHSS評分相當(dāng)。pc-ASPECTS可快速評估后循環(huán)卒中患者早期缺血性變化（從出現(xiàn)癥狀不超過3小時）及后循環(huán)卒中的進(jìn)展并預(yù)測PCI的結(jié)局，有助于PCI患者早期復(fù)蘇和溶栓治療。pc-ASPECTS評分分值從10分到0分，正常的CT掃描的相位值為10分，中腦或腦橋存在局部缺血，則各減2分；左側(cè)或右側(cè)丘腦、小腦、大腦后動脈區(qū)域有缺血灶，各減1分；0分表示大腦中動脈范圍內(nèi)彌漫性缺血；pc-ASPECTS評分≤7是單變量和多變量模型中不良結(jié)果最強的預(yù)測因子。Caruso等發(fā)現(xiàn)在后循環(huán)卒中急性期使用擴展神經(jīng)成像方案（CT/CTA-SI/CTP結(jié)合pc-ASPECT）具有較高的敏感性，結(jié)果顯示CT，CT＋CTA計算的pc-ASPECT得分敏感性均為24％，CT＋CTA＋CTP計算的pc-ASPECT得分敏感性為72％，該方案可能成為醫(yī)生的PCI診斷和實際預(yù)后評估工具。Lin等還發(fā)現(xiàn)pc-ASPECTS和基線NIHSS的組合模型對預(yù)測PCI結(jié)果具有相加效應(yīng)，因為pc-ASPECTS在檢測NIHSS評分為0-1的PCI不良結(jié)果時更有效。

（插圖1：入急診室昏迷患者的后循環(huán)ASPECT[pc-ASPECT]；后循環(huán)ASPECT從10分開始計算，如果在腦橋或中腦中發(fā)現(xiàn)缺血，減2分，而小腦、大腦后動脈區(qū)域和單個丘腦鐘發(fā)現(xiàn)缺血，則減1分；本例中，虛線圓圈表示受累區(qū)域，連續(xù)圓圈表示未受累區(qū)域，故pc-ASPECT為3分；引自：Sparaco M, Ciolli L, Zini A. Posterior circulation ischemic stroke-a review part II: imaging and acute treatment. Neurol Sci. 2019 Oct;40(10):2007-2015.）

（插圖2：基底動脈閉塞的昏迷患者，CTP顯示延髓、小腦、中腦和左側(cè)丘腦的腦血容量[CBV]減少[缺血核心，a]，相同區(qū)域血流平均通過時間[MTT]增加[低灌注區(qū)，b]，有一小的不匹配；ADC[c]顯示不可逆的缺血與CBV圖完全重疊；基于這些發(fā)現(xiàn)，沒有嘗試急性再通治療；引自：Sparaco M, Ciolli L, Zini A. Posterior circulation ischemic stroke-a review part II: imaging and acute treatment. Neurol Sci. 2019 Oct;40(10):2007-2015.）

3.3.3 磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）相關(guān)影像學(xué)技術(shù)

MRI-DWI序列被認(rèn)為是診斷后循環(huán)卒中的金標(biāo)準(zhǔn)，頭顱MRI檢查診斷眩暈/頭暈患者缺血性卒中的靈敏度為83％，特異度為96％。研究認(rèn)為，當(dāng)懷疑為PCI導(dǎo)致的AVS患者在以下情況時建議完善頭顱MRI檢查：1）伴有局灶神經(jīng)功能缺損的癥狀或體征；2）表現(xiàn)為孤立性AVS的老年患者，合并多重血管病危險因素；3）孤立性AVS合并新近出現(xiàn)的頭痛，尤其是枕部頭痛；4）既往無梅尼埃病病史，有血管病危險因素的患者出現(xiàn)眩暈和耳聾急性發(fā)作；5）患者HIT陰性、有凝視性方向變化的眼震或嚴(yán)重步態(tài)不穩(wěn)，甚至行走時會傾倒，合并血管病危險因素。盡管如此，MRI對后顱窩病變的檢出率可能不如前循環(huán)病變，在發(fā)病24h內(nèi)，后循環(huán)卒中的DWI存在20％的假陰性。常規(guī)MRI很少能夠發(fā)現(xiàn)位于后顱窩的部分孤立性小梗死灶，因此，在早期MRI陰性的情況下，不應(yīng)排除PCI，需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、眼動檢查及動態(tài)MRI檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

（插圖3：MRI顯示基底動脈閉塞；a-b：DWI可見腦橋上部的超急性缺血性改變；c：MRA可見中段基底動脈閉塞[箭]；引自：Sparaco M, Ciolli L, Zini A. Posterior circulation ischemic stroke-a review part II: imaging and acute treatment. Neurol Sci. 2019 Oct;40(10):2007-2015.）

另外，最初使用CTA-SI描述的pc-ASPECTS也已應(yīng)用于MRI-DWI以預(yù)測PCI的功能結(jié)局。評價標(biāo)準(zhǔn)為pc-AS-PECTS≥8分是良好預(yù)后的獨立預(yù)測因子，而pc-ASPECTS＜8分提示BA閉塞患者盡管再通但預(yù)后也不佳。

推薦意見：對于aPCI的患者，目前的影像學(xué)檢查推薦首選MRI-DWI，配合pc-ASPECTS評分使用有助于評估PCI患者預(yù)后。MRI相關(guān)技術(shù)如MRA的實操性較差，但其有助于PCI的早期檢測，DWI-PWI不匹配有助于對缺血半暗帶的識別。CT在檢測后顱窩急性缺血性卒中方面敏感性較低，一般可用于血管開通治療之前排除腦出血可能，但CT相關(guān)影像學(xué)技術(shù)如CTA、CTP等在一些研究中均證明可提高PCI的檢出率，結(jié)合pc-ASPECT評分使用還可作為PCI診斷和實際預(yù)后評估工具。此外，經(jīng)顱超聲相關(guān)技術(shù)如TC-CD、PMD等均被證明對于PCI具有額外的診斷價值，推薦有條件的醫(yī)院可對患者病情進(jìn)行綜合評估后酌情考慮進(jìn)行這些檢查。

04

急性后循環(huán)缺血性卒中早期識別與評估的處理流程

為提高aPCI的早期識別，本共識制定了下述流程（圖1），推薦從事院前卒中救治與院內(nèi)卒中綠色通道建設(shè)工作的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員使用，旨為降低aPCI的誤診率和漏診率。

05

結(jié)束語

后循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，患者臨床表現(xiàn)多樣且不典型，早期診斷困難。常規(guī)的急性腦卒中篩查工具多側(cè)重于前循環(huán)而忽略了后循環(huán)，導(dǎo)致了aPCI臨床診療中存在較高的誤診率和漏診率。本共識建議，對于疑診PCI患者，臨床醫(yī)生首先應(yīng)該詳細(xì)詢問患者病史，密切關(guān)注患者臨床表現(xiàn)，旨在從病史中獲得PCI相關(guān)信息，篩查出PCI高?；颊摺Ｔ谠敿?xì)詢問病史的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行常規(guī)體格檢查，并注意觀察患者是否存在后循環(huán)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)體征，一些神經(jīng)系統(tǒng)體征陽性可作為早期診斷PCI的依據(jù)之一。對于主要表現(xiàn)為AVS的患者，可使用體格檢查測試工具HINTS及HINTS PLUS，它們對于識別PCI具有較高的特異性和敏感性，可早期識別PCI患者，節(jié)約院前救治時間，有助于降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險。除體格檢查外，卒中評分量表的使用對于評估患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定的價值。本共識推薦ABCD評分系列、e-NIHSS量表用于PCI的早期識別與評估。

長期以來，影像學(xué)檢查手段在急性腦卒中的早期識別階段占據(jù)著舉足輕重的地位。MRI-DWI，MRA，CTA，CTP等影像學(xué)檢查工具對于PCI的早期識別均具有較高的敏感性，但臨床醫(yī)生應(yīng)該充分了解各種影像學(xué)檢查工具存在的局限性，并做出合理選擇，以提高資源利用率。本共識特別指出，上述檢測方法及工具對于PCI的早期識別并非盡善盡美，臨床實踐中應(yīng)該把敏感高效的體格檢查、PCI評估量表及影像學(xué)檢查技術(shù)有機地結(jié)合起來，才能有效地提高PCI的早期識別率，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險。

指南/共識制定專家委員會成員

曹學(xué)兵（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）；張兆輝（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）；彭小祥（湖北省第三人民醫(yī)院）；卜碧濤（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院）；劉煜敏（武漢大學(xué)中南醫(yī)院）；丁硯兵（湖北省中醫(yī)院）；周敬華（宜昌市中心人民醫(yī)院）；龔道愷（荊州市中心醫(yī)院）；常麗英（襄陽市中心醫(yī)院）；陳?。ê贬t(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院）；李庭毅（孝感市中心醫(yī)院）；劉群會（湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院）；楊小華（天門市第一人民醫(yī)院）；楊文瓊（國藥東風(fēng)總醫(yī)院）；經(jīng)屏（武漢市中心醫(yī)院）；沈偉（武漢市第四醫(yī)院）；李俊（湖北省第三人民醫(yī)院）

卒中與神經(jīng)疾病  2021年4月第28卷第2期

作者：湖北省腦卒中防治中心質(zhì)量控制組（曹學(xué)兵 張兆輝 彭小祥  執(zhí)筆）

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