作者：王欣

單位：山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一、概念1. 微循環(huán)的定義微循環(huán)是動脈系統(tǒng)的末稍和靜脈系統(tǒng)的起始端兩者所構(gòu)成的毛細(xì)血管網(wǎng)，是直接進(jìn)行物質(zhì)交換和細(xì)胞代謝的場所。微循環(huán)具有四大特點：①細(xì)：微動脈及微靜脈管徑很細(xì)，只有頭發(fā)絲的1/20，僅允許1～2個紅細(xì)胞通過；②長：拉直其總長度有10萬～13萬公里，可繞地球2圈；③慢：微動脈及微靜脈中的血流速度很慢，流速1 mm/s。當(dāng)血液黏稠度增高時，血流速度更慢。血液內(nèi)容物易沉積于血管壁，形成栓塞，阻塞血管；④薄：微動脈及微靜脈管壁很薄，只有一張紙的百分之一。各種疾病都會引起微循環(huán)改變，而微循環(huán)的改變可以反映人體的健康狀況。理論上，臨床上一切異常的表現(xiàn)都與微循環(huán)功能障礙相關(guān)，臨床常見的皮膚濕冷、意識淡漠、煩躁不安、花斑、少尿、毛細(xì)血管充盈時間延長等都是微循環(huán)障礙的表現(xiàn)。但這些肉眼可以觀察到的表現(xiàn)缺乏特異性和敏感性，難以進(jìn)行定量指導(dǎo)和反饋治療。2. 微循環(huán)的作用鑒于微循環(huán)自身的結(jié)構(gòu)特點，其有以下作用：①運送養(yǎng)料，包括營養(yǎng)物質(zhì)和氧；②排出廢物，如代謝產(chǎn)物和二氧化碳；③對血壓、血量、血流等進(jìn)行調(diào)節(jié)作用。因此，微循環(huán)也被認(rèn)為是人體的“第二心臟”，是生命的源泉。臨床中在監(jiān)測大循環(huán)的同時，也不應(yīng)忽視對微循環(huán)的監(jiān)測。3. 休克的循環(huán)衰竭學(xué)說循環(huán)衰竭學(xué)說的機制是組織灌注不足導(dǎo)致氧代謝障礙。因此主張在治療循環(huán)障礙時，應(yīng)提高器官灌注，改善氧代謝，包括使用血管活性藥物、擴容、糾正酸堿失衡等。最終目的是達(dá)到血流動力學(xué)和組織氧代謝指標(biāo)，例如血壓、尿量、中心靜脈壓、血乳酸、混合血氧飽和度等。越來越多的臨床證據(jù)表明在廣泛的臨床場景中微循環(huán)障礙與患者發(fā)病率和死亡率均存在相關(guān)性。休克患者存在微循環(huán)障礙，使用血管活性藥物調(diào)節(jié)血管張力，對微循環(huán)的影響如何，以及如何評價復(fù)蘇目標(biāo)與效果，這些都需要我們在臨床中加以關(guān)注。另外，即使介入治療有效地調(diào)整了體循環(huán)血流動力學(xué)，如心臟前負(fù)荷、心輸出量、血壓、中心或混合靜脈氧飽合度，死亡率依然很高。這也說明，改善體循環(huán)的血流動力學(xué)，并不能保證微循環(huán)得到改善。2015年發(fā)表的《重癥血流動力學(xué)治療—北京共識》指出，在重癥患者的治療過程中，從器官功能到細(xì)胞代謝的每一個環(huán)節(jié)，從最初的搶救復(fù)蘇→疾病的僵持調(diào)整→恢復(fù)期的每一個階段，均需要進(jìn)行血流動力學(xué)評估及調(diào)整，因此血流動力學(xué)治療自始至終均在重癥治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。目前的血流動力學(xué)包括了宏觀的大循環(huán)監(jiān)測及微觀的微循環(huán)甚至線粒體功能的評估。二、微循環(huán)監(jiān)測技術(shù)傳統(tǒng)微循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)主要包括：體溫評估、毛細(xì)血管充盈時間（CRT）、花斑評分、外周灌注指數(shù)（PI）、組織血氧飽和度、皮膚氧分壓、皮膚二氧化碳分壓。細(xì)胞代謝指標(biāo)在反映組織細(xì)胞氧代謝的同時，也間接地反映了微循環(huán)的功能，如動脈乳酸水平，中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、經(jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓、胃黏膜內(nèi)pH（pHi）等。隨著正交偏振光譜成像（OPS）技術(shù)和旁流暗場成像（SDF）技術(shù)的出現(xiàn)，使微循環(huán)的監(jiān)測真正從實驗室走到了臨床，也使臨床醫(yī)師可以在床旁直接觀察患者的舌下黏膜微循環(huán)情況以及對治療的反應(yīng)。1. 體溫評估通過體溫的主觀評估、外周體溫與環(huán)境溫度之間的差值<2度、核心體溫與足趾體溫之間的差值>7度、前臂體與指尖體溫之間的差值>4度作為微循環(huán)評估的指標(biāo)。2. 毛細(xì)血管充盈時間（CRT）CRT指的是用手指壓迫表淺部位局部皮下組織5～10秒，去除壓力后觀察局部顏色恢復(fù)所需時間。按壓部位：指(趾）甲或額部、胸骨表面、脛骨前內(nèi)側(cè)面。CRT正常值≤2秒，＞4～5秒為異常。CRT多用于評估兒童患者的外周循環(huán)灌注以及容量負(fù)荷狀態(tài)。有學(xué)者在兒童感染性休克患者中發(fā)現(xiàn)CRT和每搏量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)，而與乳酸呈正相關(guān)。CRT延長能夠預(yù)測兒童患者是否合并重癥感染，多提示出現(xiàn)了重癥感染以及感染性休克。有學(xué)者在48例成人重癥患者中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)該指標(biāo)大于5秒時，CRT評估可重復(fù)性比較強，異質(zhì)性也比較好。在成人重癥患者中，臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)早期的復(fù)蘇大循環(huán)穩(wěn)定后，如果該指標(biāo)大于5秒，提示出現(xiàn)了器官功能衰竭的可能性大大增加。3. 花斑評分花斑多見于肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，是小血管異常劇烈收縮所致，反映了局部皮膚異常的灌注情況。近年來，有學(xué)者提出以花斑面積大小為參考的臨床評分系統(tǒng)。研究納入了60例感染性休克患者，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后6小時花斑評分越高，死亡風(fēng)險也就越高。認(rèn)真評估患者花斑情況，對預(yù)后有指導(dǎo)意義?；ò咴u分：無花斑為0分；局限膝部、硬幣大小花斑為1分；不超過髕骨上緣為2分；不超過大腿中部為3分；不超過腹股溝為4分；超過腹股溝之外為5分。4. 末梢灌注指數(shù)（PI）PI=搏動成分/非搏動成分，PI與SpO2無關(guān)。參考范圍：＞1.4為正常；0.7～1.4為輕度下降；0.2～0.7為中度下降；＜0.2為重度下降。5. 組織氧分壓（PtO2）和氧負(fù)荷試驗PtO2參考范圍：＞40～60 mmHg。PtO2指數(shù)（PtO2/PaO2）參考范圍為0.5～0.8。局部氧負(fù)荷試驗（OCT）可以觀察吸入純氧PtO2的反應(yīng)，參考范圍：10 min OCT＞66 mmHg，10 min OCT＞0.55。6. 組織血氧飽和度（StO2）StO2是近紅外光通過測定組織內(nèi)的氧合血紅蛋白（HbO2）和去氧合血紅蛋白（Hb）之間的比，波長600～800 nm進(jìn)入生物體組織后不同成分對于近紅外光的吸收而衰減程度的濃度，進(jìn)而計算測定組織內(nèi)相應(yīng)成分的濃度，是評估經(jīng)灌注的無創(chuàng)敏感指標(biāo)，是一個新的評估生物體征的參數(shù)，可以發(fā)現(xiàn)早期休克。7. 正交偏振光譜成像（OPS）和旁流暗場成像（SDF）OPS技術(shù)主要利用紅細(xì)胞對偏正光人射綠光產(chǎn)生的消偏正光散射成像，可對皮下0.5 mm深度組織產(chǎn)生高清晰血管圖像。OPS的相關(guān)參數(shù)有：灌注小血管密度（PVD）、灌流血管比例（PPV）、微循環(huán)血流指數(shù)（MFI）、不均質(zhì)指數(shù)（HI）。SDF技術(shù)則應(yīng)用探針發(fā)光二級管產(chǎn)生530 nm波長光波，可被血紅蛋白吸收，對皮下1 mm深度組織產(chǎn)生高清血管圖像，可見細(xì)胞運動，圖像質(zhì)量高。2006年，荷蘭Elbers和Ince根據(jù)舌下黏膜的毛細(xì)血管OPS成像特點，建立了微循環(huán)的分類系統(tǒng)，其將感染性休克的微循環(huán)障礙分為五類，有別于前面的失血性休克的微循環(huán)表現(xiàn)：①淤滯型：通過OPS可以看到血液從靜脈流出后，經(jīng)過毛細(xì)血管時，血流速度很慢，常見于縮血管藥物過量。②無灌注/連續(xù)型：常見于冠狀動脈搭橋術(shù)以及ECMO、分流等，通過OPS可以看到有的血管中沒有血液；③淤滯/連續(xù)型：常見于瘧疾、乳酸升高、血壓正常，通過OPS可以看到有的血管中有血流，但呈淤滯狀態(tài)，其他血管中有血液流動；④淤滯/高動力型：常見于感染性休克，此種情況的血流量比較大，通過OPS可以看到有的血流呈淤滯狀態(tài)，有的流動性很好；⑤高動力型：常見于感染性休克、運動狀態(tài)。

                                                                                                                             

A為正常OPS圖像，能夠看到毛細(xì)血管；B為淤滯型：毛細(xì)血管是明顯消失，說明微循環(huán)狀態(tài)很差；C為淤滯/高動力型：感染性休克，高心排，小血管以及大血管血流下降。三、微循環(huán)監(jiān)測的應(yīng)用微循環(huán)是器官灌注的關(guān)鍵參數(shù)，也是評估預(yù)后的參數(shù)。因此，直接的、非侵入性的微循環(huán)測量對于臨床重癥監(jiān)護(hù)實踐的重要性似乎是合乎邏輯的。它有可能識別有風(fēng)險的患者并監(jiān)控他們的個人治療目標(biāo)。微循環(huán)監(jiān)測常用于預(yù)后判斷、液體復(fù)蘇、血管活性藥物的監(jiān)測和實現(xiàn)治療目標(biāo)。
1. 預(yù)后判斷2002年發(fā)表在Am J Respir Crit Care Med 雜志的研究使用OPS技術(shù)調(diào)查了10例健康志愿者、16例心臟手術(shù)前患者、10例無膿毒癥的急癥患者（ICU對照受試者）和50例嚴(yán)重膿毒癥患者的舌下微循環(huán)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：健康組大血管與小血管都比較豐富，而膿毒癥組小血管密度有明顯下降；而且膿毒血癥患者的灌注血管比例在小血管中降低，但在大血管中卻沒有降低；小血管中降低的灌注血管比例與無灌注及間歇灌注血管比例升高有關(guān)。2012年發(fā)表在Intensive Care Med 雜志的研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，膿毒癥休克組的各種微循環(huán)參數(shù)都有統(tǒng)計學(xué)意義的改變。2010年發(fā)表的另一項研究在健康志愿者以及膿毒癥和重癥膿毒癥患者就診后6小時內(nèi)收集觀察數(shù)據(jù)，采用SDF獲取舌下微循環(huán)的視頻圖像。結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPV在死亡組有明顯降低。流行病學(xué)研究表明，MFI是醫(yī)院死亡率的獨立風(fēng)險因素。2. 液體復(fù)蘇2010年發(fā)表在Intensive Care Med雜志的研究評估了液體復(fù)蘇對重度膿毒癥患者微血管灌注的影響，結(jié)果顯示：早期液體復(fù)蘇，小血管的灌注比例從65％增加到80％，而晚期從75％變化到74％。一項前瞻性觀察性研究納入25例機械通氣且有擴容指征的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者。結(jié)果顯示：被動抬腿試驗和擴容均增加了心排量，降低了脈壓差變異度，而功能毛細(xì)血管密度、毛細(xì)血管PPV和MFI都顯著增加。這也說明液體復(fù)蘇有效。3. 血管活性藥物的監(jiān)測《重癥血流動力學(xué)治療——北京共識》建議，在應(yīng)用血管活性藥物時，需同時注意對容量、心功能和微循環(huán)的影響。血管活性藥物除了直接調(diào)節(jié)血管張力外，對循環(huán)中的其他組成部分也有影響。α腎上腺素能藥物還可以通過收縮容量血管，提高平均體循環(huán)充盈壓，使非張力容量轉(zhuǎn)化為張力容量。當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥物時后負(fù)荷增加，心臟射血受抑制，如心臟代償能力不足，心室-動脈耦聯(lián)的平衡被打破，導(dǎo)致循環(huán)進(jìn)一步惡化。休克患者常存在微循環(huán)障礙，應(yīng)用血管活性藥物在調(diào)節(jié)血管張力的同時，需要注意可能對微循環(huán)帶來的影響。因此調(diào)整血管活性藥物時除了關(guān)注血管張力的變化，對循環(huán)其他環(huán)節(jié)的作用也十分必要。此外，共識還推薦，對于基礎(chǔ)慢性高血壓患者，休克復(fù)蘇時可適當(dāng)提高血壓的初始目標(biāo)值，在治療過程中應(yīng)根據(jù)機體反應(yīng)滴定最適血壓。休克復(fù)蘇時平均動脈壓（MAP）的初始目標(biāo)值通常是65 mmHg，該值僅是一個適合于普通人群的挽救生命的目標(biāo)值。當(dāng)有慢性高血壓病史時，MAP維持在65 mmHg可能不足以滿足組織灌注及器官功能的需求。此時應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)血壓適當(dāng)提高M(jìn)AP的初始目標(biāo)值，有助于快速糾正休克，在治療過程中應(yīng)根據(jù)患者的組織灌注指標(biāo)（神志、皮膚、尿量等）進(jìn)行調(diào)整滴定最佳的壓力水平。一項膿毒癥休克患者M(jìn)AP改變對全身血流動力學(xué)及舌下微循環(huán)變化影響的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用去甲腎上腺素滴定膿毒癥患MAP至平時水平，可以改善全身血流動力學(xué)和舌下微循環(huán)，從而在臨床上達(dá)到精細(xì)化和個體化治療目標(biāo)。4. 治療目標(biāo)一項前瞻性研究納入252例用OPS或SDF測舌下微循環(huán)的嚴(yán)重膿毒癥患者。膿毒癥早期（<24>48 h），小血管PPV為74%；存活率隨小血管PPV下降而下降。由此可見，小血管PPV是預(yù)測預(yù)后的最強指標(biāo)，甚至優(yōu)于大循環(huán)參數(shù)。但是即使介入治療有效地調(diào)整了體循環(huán)血流動力學(xué)，如心臟前負(fù)荷、心輸出量、血壓、中心或混合靜脈氧飽合度，死亡率依然很高。通過這點也說明改善體循環(huán)的血流動力學(xué)并不能保證微循環(huán)得到改善。即使在經(jīng)過有效干預(yù)優(yōu)化了體循環(huán)的血流動力學(xué)的危重患者尤其是膿毒癥患者中，仍有很高的死亡率。相比而言，相比僅以治療體循環(huán)為目標(biāo)，包含微循環(huán)的目標(biāo)會有效降低危重患者的死亡率。四、小結(jié)

微循環(huán)檢測作為整個血流動力學(xué)監(jiān)測的一部分，早期快速識別微循環(huán)衰竭，床旁外周灌注的簡便評估可以明確微循環(huán)衰竭的診斷，必要時可增加相關(guān)監(jiān)測，有助于早期啟動休克復(fù)蘇。復(fù)蘇進(jìn)程中判斷大循環(huán)-微循環(huán)耦聯(lián)關(guān)系，如微循環(huán)衰竭與大循環(huán)耦聯(lián)關(guān)系喪失，則需要進(jìn)一步明確及治療微循環(huán)損害的獨立病因，例如感染未控制、缺血再灌注損害等，必要時可根據(jù)機體反應(yīng)嘗試應(yīng)用改善微循環(huán)的藥物治療。

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王欣

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院主任醫(yī)師，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科東院區(qū)主任，內(nèi)科教研室主任，山東第一醫(yī)科大學(xué)副教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，美國NIH訪問學(xué)者；中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會老年呼吸危重癥學(xué)會常委，中國防癆協(xié)會多學(xué)科聯(lián)合診療委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會青年委員，山東省健康管理協(xié)會呼吸慢病管理分會主任委員，山東省醫(yī)師協(xié)會呼吸病介入醫(yī)師分會副主任委員，山東省患者安全管理協(xié)會呼吸內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員，山東省老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腫瘤免疫治療專業(yè)委員會副主任委員，山東省醫(yī)師協(xié)會呼吸疑難罕見病醫(yī)師分會常務(wù)委員，山東省健康管理協(xié)會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會常務(wù)委員，山東省醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會委員，濟南市醫(yī)學(xué)會呼吸介入專業(yè)委員會主任委員。

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