引用本文:中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì) . 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023)[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2023, 58(6): 401-409. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20230223-00084. 

中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)

通信作者:劉興會(huì)，四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科，成都610041，Email:xinghuiliu@163.com;楊慧霞，北京大學(xué)第一醫(yī)院產(chǎn)科，北京100034，Email:yanghuixia@bjmu.edu.cn;段濤，同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海201204，Email:drduantao@126.com

【摘要】產(chǎn)后出血一直是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。近20年，我國(guó)因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡雖然已經(jīng)大幅減少，但仍有進(jìn)一步下降的空間。產(chǎn)后出血導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因在于診斷和治療的延遲，錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。繼2009年《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)》和2014年《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》發(fā)布之后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)基于最新的產(chǎn)后出血研究進(jìn)展，再次對(duì)指南進(jìn)行修訂，對(duì)產(chǎn)后出血的病因及高危因素、臨床表現(xiàn)及診斷、預(yù)防及處理流程進(jìn)行全面闡述，并提出重要推薦。新版指南強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后出血處理的“四早原則”——盡早呼救及團(tuán)隊(duì)搶救、盡早綜合評(píng)估及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、盡早針對(duì)病因止血和盡早容量復(fù)蘇及成分輸血，避免錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。基金項(xiàng)目:國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(2021YFC2701503)實(shí)踐指南注冊(cè):國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)，PREPARE‐2022CN683 

產(chǎn)后出血目前仍是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免的[1]，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2009年制定了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(草案)》[2]，并在5年后對(duì)其進(jìn)行更新后發(fā)布了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》[3]。近年來(lái)，產(chǎn)后出血的防治又有不少新的研究進(jìn)展，因此，有必要對(duì)該指南進(jìn)行再次修訂。本指南在前述指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，主要參考世界衛(wèi)生組織(WHO)、國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)、美國(guó)、英國(guó)和加拿大等關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。 

本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)(Practice Guidelines Registration For Transparecy)注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):PREPARE‐2022CN683)，并成立了指南制定工作組，由指導(dǎo)專(zhuān)家組、制定專(zhuān)家組、方法學(xué)專(zhuān)家組等組成，包括全國(guó)的多學(xué)科專(zhuān)家(產(chǎn)科、助產(chǎn)、麻醉、護(hù)理、方法學(xué)專(zhuān)家)。指南中重要的臨床問(wèn)題推薦意見(jiàn)的形成過(guò)程:指南制定專(zhuān)家組根據(jù)PICOS原則[P即研究對(duì)象(population)，I即干預(yù)措施(intervention)，C即對(duì)照措施(comparison)，O即結(jié)局 (outcome) ，S即研究類(lèi)型(studydesign)]提出臨床問(wèn)題，方法學(xué)專(zhuān)家組進(jìn)行證據(jù)的檢索、合成和質(zhì)量分級(jí)，基于推薦意見(jiàn)分級(jí)評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE)方法形成推薦級(jí)別(“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”)，通過(guò)德?tīng)柗茖?zhuān)家共識(shí)問(wèn)卷調(diào)查達(dá)成共識(shí)，形成最終的推薦意見(jiàn)。 

產(chǎn)后出血的原因及高危因素 

產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素和凝血功能障礙;四大原因可以合并存在，也可以互為因果;每種原因又包括各種病因和高危因素，見(jiàn)表1。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生[4]。值得注意的是，有些產(chǎn)婦即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血和低體重指數(shù)的產(chǎn)婦等。 

產(chǎn)后出血的定義與診斷 

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩產(chǎn)婦出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦出血量≥1 000ml，或者失血后伴有低血容量的癥狀或體征。 

目前，全球很多國(guó)家及研究均將產(chǎn)后24h內(nèi)出血量≥1 000ml視為嚴(yán)重產(chǎn)后出血，以引起臨床重視;此外，臨床上常將經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血稱(chēng)為難治性產(chǎn)后出血[5]。 

診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量的準(zhǔn)確測(cè)量和估計(jì)，低估可能喪失搶救時(shí)機(jī)。突然大量的產(chǎn)后出血易受到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體重者意義不同，因此，最好能計(jì)算出血量占總血容量的百分比，非妊娠女性的血容量為65~70ml/kg，妊娠末期血容量將增加至100ml/kg[6]。 

常用的估計(jì)出血量的方法有: 

1.稱(chēng)重法或容積法:這是理論上最準(zhǔn)確估計(jì)產(chǎn)后出血量的方法，應(yīng)作為首選方法。需注意的是，由于往往無(wú)法完全收集產(chǎn)后出血而導(dǎo)致估計(jì)不準(zhǔn)確，尤其是低估可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。有條件者可在陰道分娩時(shí)使用一次性收集袋。

2.休克指數(shù)法:休克指數(shù)(shock index，SI)=心率/收縮壓(mmHg，1mmHg=0.133kPa)，SI對(duì)應(yīng)的估計(jì)出血量見(jiàn)表2。SI法強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注產(chǎn)婦的生命體征，尤其是在稱(chēng)重法或容積法不能準(zhǔn)確估計(jì)出血量的情況下，SI法顯得尤為重要，能夠作為判斷出血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。產(chǎn)婦SI的正常范圍為0.7~0.9，SI>0.9時(shí)輸血率及死亡率將增加[7]。 

3.血紅蛋白水平的測(cè)定:在產(chǎn)后出血早期，血紅蛋白水平常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量[8]。出血及循環(huán)穩(wěn)定后，血紅蛋白水平每下降10g/L，估計(jì)出血量約為400ml。

4.生命體征:出血程度與對(duì)應(yīng)的生命體征及臨床表現(xiàn)的變化[9]參考表3。

需要強(qiáng)調(diào)的是，任何單一方法估計(jì)出血量都存在一定的缺陷，容易低估出血量，可以采用多種方法綜合評(píng)估失血情況。另外，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重癥產(chǎn)后出血情況包括:出血速度>150ml/min，3h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量的50%，24h內(nèi)出血量超過(guò)總血容量[10]。 

產(chǎn)后出血的預(yù)防 

一、加強(qiáng)產(chǎn)前保健

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入性疾病、凝血功能異常(如再生障礙性貧血、嚴(yán)重血小板減少癥、白血病等)者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。

二、積極處理第三產(chǎn)程

積極處理第三產(chǎn)程能夠有效減少產(chǎn)后出血量和降低發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，為常規(guī)推薦[11]。 

1.預(yù)防性使用宮縮劑:是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，常用的預(yù)防產(chǎn)后出血的宮縮劑見(jiàn)表4。 

(1)縮宮素:是預(yù)防產(chǎn)后出血的首選藥物。應(yīng)用方法:頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后予縮宮素10U稀釋后靜脈滴注或肌內(nèi)注射[12] 。(2)卡貝縮宮素:其半衰期(40~50min)較縮宮素長(zhǎng)，起效快(2min)，給藥簡(jiǎn)便，100μg單劑靜脈推注(1min內(nèi))或肌內(nèi)注射，可減少治療性宮縮劑的使用，安全性與縮宮素相似。(3)麥角新堿:可單用麥角新堿，或與縮宮素聯(lián)用，200μg肌內(nèi)注射。麥角新堿和縮宮素聯(lián)合使用預(yù)防產(chǎn)后出血的效果優(yōu)于單獨(dú)使用縮宮素，尤其是高危人群，但應(yīng)注意藥物使用的禁忌證和不良反應(yīng)的處理，高血壓者禁用[13‐14]。(4)米索前列醇:僅在缺乏縮宮素和其他宮縮劑的醫(yī)療資源匱乏地區(qū)作為預(yù)防產(chǎn)后出血的藥物，推薦口服劑量為400μg或600μg。 

【推薦一】預(yù)防產(chǎn)后出血首選縮宮素，高危者可考慮聯(lián)合使用麥角新堿(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量高)。

2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶:最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對(duì)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在胎兒窒息需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶[11]?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤(pán)娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在助產(chǎn)者熟悉牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用[15]。

3.預(yù)防性子宮按摩:預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血[16]。但是，助產(chǎn)者應(yīng)在產(chǎn)后常規(guī)觸摸子宮底，了解子宮收縮情況，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力。

產(chǎn)后2h內(nèi)(有高危因素者產(chǎn)后4h內(nèi))是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時(shí)段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量的變化，產(chǎn)婦應(yīng)及時(shí)排空膀胱 。

產(chǎn)后出血的處理 

一、處理原則 

(一)盡早呼救及團(tuán)隊(duì)搶救

一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)該盡早呼救，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師等求助，啟動(dòng)產(chǎn)后出血搶救流程;發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)，及時(shí)組建多學(xué)科搶救團(tuán)隊(duì)，包括經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及護(hù)士、麻醉科醫(yī)師、婦科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、放射介入科醫(yī)師等。

【推薦二】發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí)，應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)搶救(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。 

(二)盡早綜合評(píng)估及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

產(chǎn)后出血搶救過(guò)程中要盡早進(jìn)行全面的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，除了準(zhǔn)確估計(jì)出血量之外，強(qiáng)調(diào)生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，注意保暖，重視SI的變化，一旦SI>0.9，要高度警惕。另外，進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血?dú)夥治龅?并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管、記錄尿量等。 

(三)盡早針對(duì)病因止血

快速尋找并確定產(chǎn)后出血的原因，進(jìn)行針對(duì)性的止血治療，是控制產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。宮縮乏力者積極促宮縮治療，必要時(shí)手術(shù)止血；產(chǎn)道損傷者，盡快確定損傷部位，及時(shí)修補(bǔ)止血；胎盤(pán)因素導(dǎo)致出血者，根據(jù)胎盤(pán)具體問(wèn)題精準(zhǔn)處理；凝血功能障礙者，針對(duì)性補(bǔ)充凝血因子。 

(四)盡早容量復(fù)蘇及成分輸血

產(chǎn)后出血導(dǎo)致循環(huán)血容量減少的同時(shí)，也丟失了紅細(xì)胞及凝血因子等血液成分，因此，及時(shí)合理的容量復(fù)蘇及成分輸血(必要時(shí)采用加溫輸注)是維持和恢復(fù)循環(huán)血容量、攜氧能力及凝血功能的重要措施，控制輸入過(guò)多晶體液，避免進(jìn)一步發(fā)生稀釋性凝血障礙、產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)及多器官功能障礙。 

二、針對(duì)產(chǎn)后出血原因的處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤(pán)、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。

(一)子宮收縮乏力的處理

1.子宮按摩或壓迫法:可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹、經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。

2.宮縮劑:(1)縮宮素:為治療產(chǎn)后出血的一線(xiàn)藥物，推薦稀釋后持續(xù)靜脈滴注(1.2~2.4U/h)，也可以10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，24h總量不超過(guò)60U 。(2)麥角新堿:直接作用于子宮平滑肌，促宮縮作用強(qiáng)而持久，肌內(nèi)注射2~3min起效，可持續(xù)約3h。若縮宮素治療效果不佳，應(yīng)考慮盡早使用以促進(jìn)子宮收縮。用法為200μg肌內(nèi)注射，必要時(shí)可2~4h重復(fù)使用，最多不超過(guò)5次[7]。(3)前列腺素(PG)類(lèi)制劑:包括卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯等。卡前列素氨丁三醇為PGF2α衍生物(即15‐甲基PGF2α)，能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮[17]，用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時(shí)重復(fù)使用，間隔時(shí)間至少15min，總量不超過(guò)2 000μg。(4)米索前列醇:在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，缺乏縮宮素及其他宮縮劑時(shí)，米索前列醇可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線(xiàn)藥物。但如果已經(jīng)預(yù)防性使用米索前列醇，一般不再重復(fù)使用。用法為米索前列醇600~800μg頓服、舌下給藥或直腸內(nèi)給藥[18]。(5)卡前列甲酯栓:卡前列甲酯具有增強(qiáng)子宮收縮的作用，在我國(guó)一些醫(yī)院用于治療子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血，尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，常用方法為1mg陰道給藥。見(jiàn)表5。 

【推薦三】 縮宮素是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的一線(xiàn)用藥，若縮宮素效果不佳，應(yīng)盡早使用其他宮縮劑(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。 

3.氨甲環(huán)酸:適用于各種病因的產(chǎn)后出血患者。氨甲環(huán)酸具有抗纖維蛋白溶解的作用，可減少產(chǎn)后出血，具有潛在的降低產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率的作用，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸，強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后3h內(nèi)使用[19‐20]。使用方法:1g靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于10min，如果30min后出血仍未控制或24h后再次出血，可重復(fù)使用1次[7]。

【推薦四】 一旦診斷產(chǎn)后出血(不論病因)，應(yīng)盡早使用氨甲環(huán)酸(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中)。 

4.宮腔填塞:是治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效的非手術(shù)方法，在宮縮劑治療效果不佳時(shí)建議首先使用，但需排除宮腔妊娠組織殘留和子宮破裂。胎盤(pán)因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，在清除宮內(nèi)殘留胎盤(pán)組織后，若出血不能控制，也可以考慮宮腔填塞止血。宮腔填塞有水囊填塞和紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選擇水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞[21]。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白水平、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條填塞24~48h后取出，注意預(yù)防感染。 

5.手術(shù)治療:在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)產(chǎn)婦情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。 

(1)子宮壓迫縫合術(shù):最常用的是B‐Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的產(chǎn)婦[22]。先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計(jì)B‐Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線(xiàn)縫合[23]。B‐Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥較為罕見(jiàn)，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。

(2)盆腔血管結(jié)扎術(shù):包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，常用子宮血管結(jié)扎術(shù)，適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤(pán)因素導(dǎo)致的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。子宮血管結(jié)扎術(shù)包括3個(gè)步驟[10，24]:即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎，雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎，見(jiàn)圖1。根據(jù)術(shù)中止血情況個(gè)體化實(shí)施，不一定需完成所有3個(gè)步驟，尤其是雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎用于產(chǎn)后出血止血有爭(zhēng)議。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈[25]，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。盆腔血管結(jié)扎術(shù)的主要目的在于緩解出血程度，方便對(duì)實(shí)際出血部位進(jìn)行處理。 

(3)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，TAE):此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證:經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血(包括子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、產(chǎn)道損傷等)。禁忌證:生命體征不穩(wěn)定或不宜搬動(dòng)的產(chǎn)婦；合并其他器官出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者[26]。可采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。 

(4)子宮切除術(shù):適用于各種保守性治療方法無(wú)效，子宮為主要出血器官者。一般行子宮次全切除術(shù)，若前置胎盤(pán)或部分胎盤(pán)植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng):由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管[27]。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，積極糾正凝血功能障礙的同時(shí)，可用大紗條填塞壓迫止血。

【推薦五】如果宮縮劑無(wú)法止血，應(yīng)盡快尋求其他止血方法，包括宮腔填塞及其他手術(shù)止血方法(強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。 

(二)產(chǎn)道損傷的處理

1.陰道及會(huì)陰裂傷:在良好照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷。充分暴露手術(shù)視野，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，陰道裂傷應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端0.5cm處開(kāi)始縫合，必要時(shí)應(yīng)用麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開(kāi)清除積血、縫扎止血或紗條填塞血腫壓迫止血(24~48h后取出)。嚴(yán)重的陰道裂傷、III~IV度會(huì)陰裂傷及困難血腫清除需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。 

2.子宮頸裂傷:子宮頸撕裂不超過(guò)1cm且無(wú)活動(dòng)性出血者，不需要特殊處理。撕裂超過(guò)1cm伴活動(dòng)性出血者，應(yīng)立即縫合，通常用2‐0可吸收線(xiàn)于撕裂頂端0.5cm處“8”字縫合第1針，然后間斷內(nèi)翻縫合撕裂的子宮頸全層，直至子宮頸游離緣上0.5cm。 

3.子宮體內(nèi)翻:如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果產(chǎn)婦血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)麻醉下進(jìn)行還納術(shù)[28]。 

4.子宮破裂:立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行抗休克治療。 

(三)胎盤(pán)因素的處理

胎兒娩出后，盡量等待胎盤(pán)自然娩出，必要時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富者控制性牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出。

1.胎盤(pán)滯留伴出血:對(duì)胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即排空膀胱，行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，并加用強(qiáng)效宮縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤(pán)殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。

2.胎盤(pán)殘留:對(duì)胎盤(pán)、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。 

3.胎盤(pán)植入性疾病:分為粘連型胎盤(pán)植入、植入型胎盤(pán)植入和穿透型胎盤(pán)植入[29]。前置胎盤(pán)、既往剖宮產(chǎn)史是胎盤(pán)植入性疾病最重要的危險(xiǎn)因素。既往命名的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕處的前置胎盤(pán)，因常常合并胎盤(pán)植入，出血多數(shù)兇猛，應(yīng)高度重視，妊娠期應(yīng)加強(qiáng)超聲等影像學(xué)檢查及診斷[30]，評(píng)估植入的嚴(yán)重程度，必要時(shí)合理轉(zhuǎn)診。 

胎盤(pán)植入性疾病的手術(shù)方式應(yīng)該是個(gè)體化的，保守手術(shù)方法包括盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、子宮壓迫縫合、介入治療等，胎盤(pán)原位保留因發(fā)生晚期產(chǎn)后出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)充分知情同意后慎重選擇[31]。如果評(píng)估保留子宮風(fēng)險(xiǎn)極大，或術(shù)中保守手術(shù)方法不能有效止血，應(yīng)及時(shí)、果斷地行子宮切除術(shù)。近年來(lái)，預(yù)防性血管球囊阻斷術(shù)用于胎盤(pán)植入性疾病剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的報(bào)道越來(lái)越多，主要包括髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)和腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，在有條件的醫(yī)院可考慮使用[32‐33]。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)止血效果優(yōu)于髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[33]，但應(yīng)重視并發(fā)癥的預(yù)防和處理，比如血栓栓塞性疾病[34]。 

(四)凝血功能障礙的處理

一旦發(fā)生凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。

1.血小板:產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于(50~75)×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板水平≥50×109/L。1個(gè)治療量血小板預(yù)計(jì)可提升血小板(20~30)×109/L。建議輸注1個(gè)治療量后，根據(jù)后續(xù)的出血情況及檢查結(jié)果再評(píng)估。 

2.新鮮冰凍血漿:全血采集后18h以?xún)?nèi)(最好6~8h內(nèi))分離制備，-20°C以下保存，幾乎保存了血液中所有的凝血因子，含纖維蛋白原2~4g/L。凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)≥1.5倍平均值且持續(xù)出血，輸注紅細(xì)胞6~8U后仍繼續(xù)出血，出血超過(guò)血容量的40%，或胎盤(pán)早剝、羊水栓塞、臨床懷疑DIC的產(chǎn)婦應(yīng)考慮盡早輸注。建議輸注劑量為10~20ml/kg直至臨床止血或獲得凝血試驗(yàn)結(jié)果以助后續(xù)治療。 

3.冷沉淀:新鮮冰凍血漿1~6°C融化后，提取的冷不溶解物質(zhì)。主要含VIII因子、XIII因子、血管性血友病因子(von Willebrand Factor，vWF)、纖維蛋白原和纖維結(jié)合蛋白。輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平≥2g/L，通常不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為成人每5~10kg輸注2U，按實(shí)際公斤體重及預(yù)期增加的纖維蛋白原計(jì)算用量。 

4.纖維蛋白原:輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸注纖維蛋白原4~6g(也可根據(jù)產(chǎn)婦具體情況決定輸注劑量)。

總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持PT及APTT均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在2g/L以上[35]。 

【推薦六】產(chǎn)后出血輸血目標(biāo)是維持血紅蛋白≥70g/L、PT及APTT均<1.5倍平均值、血小板≥50×109/L、纖維蛋白原≥2g/L(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)。 

三、容量復(fù)蘇及成分輸血治療 

(一)容量復(fù)蘇

產(chǎn)后出血者一旦發(fā)生休克，死亡風(fēng)險(xiǎn)將大幅度增加。容量復(fù)蘇是維持休克產(chǎn)婦的循環(huán)血容量，保證重要器官灌注，避免孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵。 

傳統(tǒng)的容量復(fù)蘇策略是早期積極地大量補(bǔ)液，補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，從而迅速恢復(fù)并維持血壓及組織灌注。但是，過(guò)早輸入大量液體可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥，還可能導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的水平降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血。在失血性休克早期，限制輸入過(guò)多的液體(通常晶體液不超過(guò)2 000ml，膠體液不超過(guò)1 500ml)[21，36]，早期積極進(jìn)行成分輸血[37‐38]，恢復(fù)或維持足夠的組織氧合和凝血功能，避免發(fā)生DIC。 

(二)成分輸血

成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來(lái)的相關(guān)不良結(jié)局。 

1.紅細(xì)胞:產(chǎn)后出血應(yīng)該何時(shí)輸注紅細(xì)胞尚無(wú)統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考慮來(lái)決定是否輸注。 

對(duì)于出血已經(jīng)控制，且后續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)較小者，維持血紅蛋白≥70g/L[39]；對(duì)于出血已經(jīng)控制，但有繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)者，可維持血紅蛋白≥80g/L;對(duì)于出血尚未控制或有持續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)根據(jù)出血情況及止血效果，維持更高的血紅蛋白水平。

2.凝血因子:補(bǔ)充凝血因子的指征和方法同前述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。 

3.產(chǎn)科自體血回輸:對(duì)于預(yù)期出血量較大(可能超過(guò)自身血容量20%或≥1 000ml)、血型罕見(jiàn)、存在多種抗體、拒絕輸注異體血的孕婦，有條件的醫(yī)院可考慮自體血回輸[40]。

4.產(chǎn)科大量輸血:產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并無(wú)統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，常用的推薦方案為紅細(xì)胞、血漿、血小板以1∶1∶1的比例(如10U紅細(xì)胞+1 000ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板)輸注[7，41] 。隨著實(shí)驗(yàn)室和床旁檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，也有學(xué)者推薦目標(biāo)導(dǎo)向的輸血方案(targeted transfusion protocol，TTP)，即缺什么補(bǔ)什么，根據(jù)產(chǎn)婦臨床情況和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果來(lái)個(gè)體化補(bǔ)充相應(yīng)成分血制品[42‐43]，但仍需更多產(chǎn)科的相關(guān)研究證據(jù)。 

產(chǎn)后出血的防治流程

產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，見(jiàn)圖2。產(chǎn)后2h出血量≥400ml且出血尚未控制為預(yù)警線(xiàn)，應(yīng)迅速啟動(dòng)一級(jí)急救處理，包括呼救和組建搶救團(tuán)隊(duì)、迅速建立至少兩條可靠的靜脈通道(如16G或18G輸液針)用于容量復(fù)蘇、監(jiān)測(cè)生命體征、交叉配血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。在搶救產(chǎn)后出血的過(guò)程中，團(tuán)隊(duì)協(xié)作非常重要，容量復(fù)蘇、對(duì)因止血、必要時(shí)成分輸血和病情嚴(yán)重程度的綜合評(píng)估及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相輔相成，缺一不可。 

如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括:(1)產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診；(2)轉(zhuǎn)診前與接診單位充分地溝通、協(xié)調(diào)；(3)接診單位具有相關(guān)的搶救條件。但是，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血且不宜轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵取?/p>

執(zhí)筆專(zhuān)家:

劉興會(huì)(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、段濤(上海市第一婦嬰保健院)、漆洪波(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院)、陳敦金(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、張力(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、陳錳(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院) 

參與本指南制定與討論的專(zhuān)家組成員(按姓氏筆畫(huà)排序):

丁依玲(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院)、王子蓮(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、王志堅(jiān)(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、尹保民(珠海市婦幼保健院)、王謝桐(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院 )、王慧艷(江蘇省常州市婦幼保健院)、馮玲(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)、古航(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、劉興會(huì)(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、喬寵(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)、劉俊濤(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、劉銘(上海市東方醫(yī)院)、劉彩霞(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院)、孫敬霞(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、孫瑜(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、孫鑫(四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心)、張力(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、張衛(wèi)社(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)、張為遠(yuǎn)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、鄒麗(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 )、辛虹(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 )、時(shí)春艷(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、李笑天(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、李雪蘭(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張雪芹(廈門(mén)大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院)、陳敦金(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院)、陳錳(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、羅東(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、林建華(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院)、鄭勤田(石家莊市婦產(chǎn)醫(yī)院)、趙揚(yáng)玉(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、胡婭莉(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)、段濤(上海市第一婦嬰保健院)、姜梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、賀晶(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、徐先明(上海市第一人民醫(yī)院)、高勁松(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)、崔世紅(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院)、梅劼(四川省人民醫(yī)院)、常青(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、程蔚蔚(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?lài)?guó)際和平婦幼保健院)、漆洪波(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院)、藺莉(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院)、譚婧(四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心)、顏建英(福建省婦幼保健院)

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突 

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