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患者自理能力評(píng)估量表（Barthel指數(shù)）姓名： 性別： 年齡： 床號(hào)： 住院號(hào)：項(xiàng) 目評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)際得分備注進(jìn)食0需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或留置胃管5需部分幫助10可獨(dú)立進(jìn)食洗澡0在洗澡過(guò)程中需他人幫助5準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程修飾0需他人幫助5可自己獨(dú)立完成穿衣0需極大幫助或完全依賴(lài)他人5需部分幫助10可獨(dú)立完成控制大便0完全失控5偶爾失控，或需要他人提示10可控制大便控制小便0完全失控，或留置導(dǎo)尿管5偶爾失控，或需要他人提示10可控制小便如廁0需極大幫助或完全依賴(lài)他人5需部分幫助10可獨(dú)立完成床椅轉(zhuǎn)移0完全依賴(lài)他人5需極大幫助10需部分幫助15可獨(dú)立完成平地行走0完全依賴(lài)他人5需極大幫助10需部分幫助15可獨(dú)立在平地上行走45m上下樓梯0需極大幫助或完全依賴(lài)他人5需部分幫助10可獨(dú)立上下樓梯總得分自理能力等級(jí)評(píng)估人備注：自理能力等級(jí)：重度依賴(lài)：總分40分； 中度依賴(lài)：總分4160分； 輕度依賴(lài)：總分6199分； 無(wú)需依賴(lài)：總分100分。評(píng)估日期： 年 月 日

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