一.概述

目前，國內(nèi)臨床實踐中仍采用術后禁水6 h甚至更長，以防止全身麻醉患者術后誤吸和反流的發(fā)生。長時間禁水導致患者術后口渴的發(fā)生率增加，口渴已經(jīng)成為術后患者感受最強烈、最普遍存在的癥狀之一。 80%~90%的患者在麻醉清醒期出現(xiàn)口渴，不僅增加了患者蘇醒期躁動、管道滑脫、墜床、心率失常、切口出血的風險，還會延緩患者康復，導致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等負性情緒，甚至發(fā)生譫妄。

二.問題的確立

P（population)：全身麻醉術后患者;

I（intervention)：口渴患者早期飲水的管理措施;

P（professional)：臨床麻醉醫(yī)生、麻醉護士;

O（outcome)：主要結局指標為飲水后誤吸、嗆咳、低氧血癥的發(fā)生率，次要結局指標為口渴緩解程度、舒適度評分等;

S（setting)：麻醉蘇醒室、麻醉術后監(jiān)護室;

T（type of evidence)：臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結、指南、系統(tǒng)評價、專家共識

三.文獻的納入與排除標準

納入標準： 

①  年齡18~65歲、ASA分級Ⅰ~Ⅲ級、全麻術后在麻醉后監(jiān)測治療室接受早期飲水的患者，排除因手術病情需要嚴格禁食、禁水患者;

②  涉及全麻術后口渴的干預、早期飲水詳細方案的實施及并發(fā)癥預防; 

③  主要結局指標為術后早期飲水后并發(fā)癥的發(fā)生率及預防，次要結局指標為飲水后患者口渴、口干緩解狀況;

④  依據(jù)6S金字塔模型，證據(jù)類型依次包括指南、最佳臨床實踐、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、隨機對照原始研究;

⑤  文獻的語言類型包含中文和英文。

排除標準：

文獻信息不全;

文獻類型為報告、計劃書。

四.納入文獻的一般情況

五.最佳證據(jù)總結

根據(jù)文獻檢索及質(zhì)量評價的結果對全麻術后患者早期飲水管理策略的證據(jù)分析和匯總， 最終共納入文獻12篇，其中3篇臨床指南、1篇臨床決策、8篇隨機對照研究，共總結24條證據(jù)，包括飲水理念、評估方法與指標、飲水策略、并發(fā)癥預防、安全性和可行性5個主題 。

飲水理念

1、應該根據(jù)患者意愿和手術類型盡早恢復經(jīng)口液體攝入，門診或日間手術后出院的患者不應該強制限制液體攝入 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

2、患者術后經(jīng)口進食水不應該中斷，包括透明液體攝入，絕大多數(shù)患者應該在術后數(shù)小時內(nèi)恢復 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

3、根據(jù)患者耐受程度和個體化經(jīng)口進食水時要特別警惕老年患者 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

4、對于絕大多數(shù)骨科患者，一旦清醒，即可進食清飲料（證據(jù)等級1b  推薦級別A）

5、患者手術類型和部位等因素沒有特定要求時，基于科學證據(jù)術后需要延長禁食水時間的前提是腸道休息對胃腸道愈合、手術吻合口恢復很重要，否則小量的液體早期攝入不會對患者帶來負面影響 （證據(jù)等級1b  推薦級別B）

評估方法與指標

6、意識水平評估、氣道保護（咳嗽和吞咽)、無惡心和嘔吐是患者術后飲水的安全標準，否則飲水不應該被實施 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

7、患者蘇醒程度的全面評估應該由受過專業(yè)培訓或有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生或麻醉護士來實施 （證據(jù)等級1a  推薦級別A）

8、飲水方案實施的標準：生命體征平穩(wěn)、患者意識完全清醒、肌力恢復至V級、吞咽反射恢復且無嘔吐、有飲水意愿 （證據(jù)等級1c  推薦級別A）

9、吞咽反射恢復情況可采用唾液吞咽測試，即護士將手指放在患者的喉結及舌骨處，讓其反復做吞咽動作，通過肉眼觀察和手指觸覺，如果喉結和舌骨隨著吞咽運動，越過手指向前上方移動再復位，30 s內(nèi)完成3次， 即吞咽功能基本恢復（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

10、推薦采用改良Aldrete量表和Steward評分工具評估麻醉蘇醒情況，每30 min評估1次，Aldrete≥8分或Steward評分≥4分即可實施飲水方案（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

11、全麻恢復評估中，肌力恢復狀況推薦采用加速肌圖測量對訓練的誘發(fā)反應-TOF-GuardTM監(jiān)測飲水策略（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

12、告知家屬并詳細介紹早期飲水的重要性、具體流程、注意事項及要求，有利于提高患者對術后早期飲水的重視度和配合度（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

13、成人飲水方案的實施必須由有經(jīng)驗的麻醉護士進行（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

14、飲水體位：囑患者平臥，抬高床頭15°~30°，輔助患者頭偏向一側（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

15、飲水工具可選擇無菌注射器、帶有刻度的勺子、一次性滴管（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

16、首次飲水宜采用試驗量2~5 ml，先濕潤患者口唇，然后于患者呼氣末從兩側口角緩慢注入（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

17、于試驗量后再次飲水的時間間隔推薦10~30 min（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

18、可遵循少量多次原則，在患者吞咽良好、無嗆咳和其他不良事件的情況下分次從患者口腔注入溫水，單次追加量5~10 ml，間隔5~6 min，飲水總量不超過50~200 ml，最大總量為300 ml并發(fā)癥預防（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

19、飲水全程需有醫(yī)護人員在床旁，監(jiān)測患者生命體征、嗆咳、誤吸、低氧血癥的發(fā)生（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

20、在實施飲水方案前成立飲水并發(fā)癥應急處理小組，人員宜由2名副高職稱的專家和2名有經(jīng)驗的麻醉后監(jiān)測治療室護士組成，建立患者術后飲水健康檔案，嚴格把控飲水質(zhì)量管理，及時處理并發(fā)癥（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

21、飲水措施實施前，護理人員備齊嗆咳、嘔吐的急救設備和藥品，飲水時患者均有通暢的靜脈通路及備有完好的負壓吸引裝置（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

安全性和可行性

22、方案實施前后必須由麻醉護士監(jiān)控患者的安全性[25]，飲水過程中，如患者出現(xiàn)嗆咳等不適癥狀或要求終止飲水，應立即停止飲水（證據(jù)等級1c  推薦級別A）

23、胸腔鏡下肺葉切除術患者在麻醉后監(jiān)測治療室中早期飲水有助于減輕患者口渴及口咽部不適、術后疼痛及焦慮程度，早期飲水安全可行，但必須仔細權衡該方案對患者是否存在潛在并發(fā)癥（證據(jù)等級1c  推薦級別B）

24、結腸手術患者飲用配方液體可以保持營養(yǎng)平衡，但仍需大樣本循證研究支持 （證據(jù)等級1b  推薦級別C）

六.小結

在臨床實踐中，術后早期適量飲水時需要考慮患者的耐受程度和手術類型、患者文化和價值觀，進行個體化評估及方案制訂，充分考慮每條證據(jù)的實用性、可行性、適宜性、潛在風險和效益，從而提高患者的舒適性，保障證據(jù)順利地應用于臨床。

（河南宏力醫(yī)院心胸外科 夏利娜）

參考文獻

魏小龍,朱文敏.全身麻醉術后患者早期飲水管理策略的最佳證據(jù)總結.中華急危重癥護理雜志 2021,11,2(6) ：535-542

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