作者 : 發(fā)布時間 : 2017-08-05 閱讀量 : 684 來源 :

　　53 歲，男性，胃全切除，疑似出現(xiàn) Wernicke 腦病，醫(yī)生開具維生素 B1 注射液 100 mg + NS 100 mL iv.d q8 h。靜脈配置中心拒絕調(diào)配，因為說明書用法用量明確規(guī)定：肌內(nèi)注射，成人重型腳氣病，一次 50～100 mg，每天 3 次，癥狀改善后改口服；小兒重型腳氣病，每日 10～25 mg，癥狀改善后改口服。

提問，為什么維生素 B1 注射液不能靜脈注射？

　　維生素 B1，又叫硫胺（Vitamin B1 or Thiamine），其在體內(nèi)與焦磷酸結(jié)合成輔酸酶。參與糖代謝中丙酮酸和 α 酮戊二酸的氧化脫羧反應(yīng)，是糖類代謝所必需。缺乏時，氧化受阻形成丙酮酸，乳酸堆積，并影響機體能量供應(yīng)。在堿性溶液中（尤其加熱時）易分解破壞。遇堿性藥物（如苯巴比妥鈉、碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀）能引起變質(zhì)。在酸性溶液中較穩(wěn)定，pH 在 3.5 時可耐受 100℃ 滅菌，在 pH 大于 5 時則逐漸失效（1）。

　　回答這個問題，我們先來看看藥品說明書及參考書是怎么描述的：

　　查看國內(nèi)各大廠家藥品說明書，用法均只有肌內(nèi)注射（2）。不良反應(yīng)中均提到大劑量肌內(nèi)注射時，需注意過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為吞咽困難，皮膚瘙癢，面、唇、眼瞼浮腫，喘鳴等。注意事項亦提到注射時偶見過敏反應(yīng)，對于過敏性體質(zhì)者慎用。

　　《新編藥物學(xué)》亦只提到肌內(nèi)注射，且不宜靜脈注射（1）。同樣《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》也僅提到對于重型腳氣病可肌內(nèi)注射，癥狀改善后可改為口服（3）。

1. 從穩(wěn)定性角度考慮：

　　根據(jù)鹽酸硫胺的化學(xué)性質(zhì)，藥廠在生產(chǎn)維生素 B1 注射液需將中間產(chǎn)品的 pH 控制在 2.5～4.0，然后 100℃ 滅菌。2015 版《中國藥典》亦規(guī)定維生素 B1 注射液的 pH 值應(yīng)為 2.5～4.0（4）；《歐洲藥典》6.8 規(guī)定 2.5% 的鹽酸硫胺水溶液的 pH 值應(yīng)為 2.7～3.3；《馬丁代爾藥物大典》規(guī)定 1% 的鹽酸硫胺水溶液的 pH 值應(yīng)為 2.7～3.4（5）。

　　因此，從穩(wěn)定性角度考慮，維生素 B1 注射液如果靜脈注射可能會因為溶媒 pH 的改變，造成鹽酸硫胺的分解。

2. 從安全角度考慮：

　　不管是藥品說明書，還是國內(nèi)各大參考書均提到維生素 B1 注射液可能會引起過敏反應(yīng)，個別甚至發(fā)生過敏性休克。盡管靜脈注射維生素 B1 的過敏反應(yīng)的發(fā)生率尚不清楚，但從 PubMed 的搜索情況來看，鮮有報道（6~11）?！恶R丁代爾藥物大典》中提到硫胺素會引起超敏反應(yīng)，且主要發(fā)生于腸外用藥后（5）。

　　在 1970 年到 1988 年 7 月之間，UK CSM 曾受到 90 份關(guān)于注射了含有高劑量 B 族維生素和維生素 C 注射液后出現(xiàn)不良反應(yīng)的報道，最常見的反應(yīng)是過敏反應(yīng)（41 例，包括 2 例死亡），呼吸困難或支氣管痙攣（13 例），還有皮疹和面色發(fā)紅（22 例）；其中 78 例反應(yīng)發(fā)生在靜脈注射中或者在注射后很快發(fā)生，其他 12 例發(fā)生在肌內(nèi)注射后。

　　他們推薦腸外治療只能在必須的前提下，且在治療過敏反應(yīng)的設(shè)備完全的時候采用。Juel J. et al認為注射維生素 B1 具有很高的安全性，但可能引起過敏或過敏樣反應(yīng)，而且多發(fā)生于靜脈注射（11）。

　　因此，肌內(nèi)注射或許較靜脈注射更為安全，但 Wrenn KD. et al 的臨床觀察認為，對于營養(yǎng)不良的患者來說，靜脈注射維生素 B1 似乎和肌內(nèi)注射一樣安全（12）。

那究竟能否靜脈注射維生素 B1 呢？如果可以，什么時候可以考慮靜脈給藥？

　　《馬丁代爾藥物大典》提到，硫胺素被用于治療和預(yù)防維生素 B1 缺乏，應(yīng)首選口服給藥（注意：小劑量的硫胺素口服胃腸可以很好的吸收，但是吸收劑量在超過 5 mg 時非常有限），如有需要可以通過肌內(nèi)注射或靜脈內(nèi)途徑給藥，靜脈注射應(yīng)不少于 30 min 并緩慢給藥（5）。Drewe J. et al 的研究表明，緩慢注射相同劑量的維生素 B1 相對于快速注射來說，組織吸收維生素 B1 的量更多（13）。

　　《英國國家兒童處方集》（BNFC）推薦用于治療其他代謝性疾病包括先天性乳酸酸中毒時，硫胺素可口服或按如下劑量 30 min 以上緩慢靜脈注射給藥（14）：

　1. 大于 1 個月：每日 50～200 mg，單次或分 2～3 次給藥，可酌情調(diào)整；

　2. 1 個月～18 歲：每日 100～300 mg，單次或分 2～3 次給藥，可酌情調(diào)整，如有需要甚至可給藥達 2 g/d。

　　Wernicke-korsakoff 綜合征是維生素 B1 缺乏的一種臨床表現(xiàn)，尤其見于酗酒者，饑餓或者長時間禁食或持續(xù)性嘔吐也可發(fā)生。典型的 Wernicke 腦病包括精神錯亂、共濟失調(diào)、眼肌麻痹及眼球震顫。眼肌麻痹和共濟失調(diào)可先于精神癥狀發(fā)生。因有猝死和虛脫的風(fēng)險，且為了預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不可逆損傷，因此該病的早期確診和治療顯得尤為重要。

　　Wrenn KD. et al 以及 Thomson AD. et al 的研究表明，腸外治療對預(yù)防和治療 Wernicke 腦病是非常必要的。對于此病，用腸外維生素 B1 治療時，應(yīng)首選靜脈注射，以確保足夠的吸收，且推薦高劑量。

　　盡管維生素 B1 的最佳劑量仍未確定，但常見的有 500～700 mg，每日 3 次，連續(xù) 2 日；也有推薦日劑量達 1 g 的方案。預(yù)防性給藥更適合于那些具有維生素 B1 高度缺乏風(fēng)險的患者，如酗酒和營養(yǎng)不良者。通常肌內(nèi)或靜脈給藥，每日 250 mg，連續(xù) 3～5 天（5）。

　　靜脈使用維生素 B1 治療各種疾病的相關(guān)報道還有很多，比如慢性偏頭疼（15）、異環(huán)磷酰胺腦?。?6）等。但是目前國內(nèi)的說明書未提及靜脈給藥，因此靜脈給藥為超說明書用法，應(yīng)按超說明書相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　綜上，鑒于目前國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，建議嚴格按照說明書使用，因為肌內(nèi)注射也可以很快的吸收。如遇緊急情況，可考慮使用靜脈注射，但須取得家屬的同意并簽署超說明書用藥知情同意書。

參考文獻：

　　1.  《新編藥物學(xué)》第 17 版；

　　2. 藥品說明書；

　　3. 《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》第 2 版；

　　4. 《中華人民共和國藥典》2015 版第二部；

　　5. 《馬丁代爾藥物大典》（原著第 37 版）；

　　6.  Johri S. et al. Anaphylaxis from intravenous thiamine--long forgotten? Am J Emerg Med. 2000 Sep;18(5):642-3.

　　7. Fomin AT. A case of anaphylactic shock following an intravenous injection of vitamin B1. Feldsher Akush. 1966;31(10):32.

　　8. Reingold IM. Sudden death following intravenous injection of thiamine hydrochloride. J Am Med Assoc. 1946 Feb 23;130:491.

　　9. Charonnat R. et al. Research on shock induced by intravenous injections of vitamin B1. Ann Pharm Fr. 1953 Jan;11(1):17-30.

　　10. Kawasaki T. et al. A case of anaphylactic shock due to intravenous thiamine hydrochloride. Jpn J Med Sci Biol. 1962 Jun 10;51:246-52.

　　11. Juel J. et al. Anaphylactic shock and cardiac arrest caused by thiamine infusion. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-009648.

　　12.  Wrenn KD. et al. Is Intravenous Thiamine Safe? Am J Emerg Med. 1992 Mar; 10(2):165.

　　13. Drewe J. et al. Effect of intravenous infusions of thiamine on the disposition kinetics of thiamine and its pyrophosphate. J Clin Pharm Ther. 2003 Feb; 28(1): 47-51.

　　14. 《英國國家兒童處方集》（BNFC）2009 版；

　　15.  Prakash S. et al. Chronic Migraine Responding to Intravenous Thiamine: A Report of Two Cases. Headache. 2016 Jul; 56(7):1204-9.  

　　16. Buesa JM. et al. Treatment of Ifosfamide Encephalopathy with Intravenous Thiamin. Clinical Cancer Research. Clin Cancer Res. 2003 Oct 1; 9(12):4636-7.

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